INTRODUCTION A LA CHIRURGIE

 

Prof.  Dr. Ahuka  Ona Longombe, MD, PhD

 

Dr.  Philip Wood, MA, MB, FRCS

 

Edition 2006

 

 

INTRODUCTION A LA CHIRURGIE.............................................................................................................................. 1

Partie 1.......................................................................................................................................................................................... 2

La Chirurgie Aseptique.............................................................................................................................................................. 2

Chapitre 1 Salle d’opération...................................................................................................................................................... 2

Chapitre 2  Inflammation et Guérison des plaies et du tissu osseux................................................................................. 13

Chapitre 3  Bases physio- pathologiques en Chirurgie....................................................................................................... 17

Chapitre 4   Les traumatismes en général.............................................................................................................................. 20

Chapitre 5   Les infections en chirurgie................................................................................................................................. 24

Chapitre 6   Les Brulures Cutanées........................................................................................................................................ 30

Chapitre 7 Les Tumeurs........................................................................................................................................................... 33

Chapitre 8 Le choc.................................................................................................................................................................... 38

Chapitre 9  Quelques Soins d’urgence.................................................................................................................................. 39

Chapitre 10  Soins Intensifs Chirurgicaux............................................................................................................................. 42

Partie 2............................................................................................................................................................................................. 44

Maladies Courantes et Techniques Chirurgicales Utiles en Afrique.................................................................................... 44

1 . Hernies................................................................................................................................................................................... 44

2. Quelques Notions de Chirurgie  Pédiatrique.................................................................................................................... 46

3.Carcinome du col utérin et carcinome du sein................................................................................................................... 49

4. Cancer du sein....................................................................................................................................................................... 50

5. Chirurgie thoracique en Afrique......................................................................................................................................... 52

6.Goitres et nodules de la thyroïde ........................................................................................................................................ 53

7.  Urologie................................................................................................................................................................................. 54

8.  Circoncision- Phimosis et  Vasectomie............................................................................................................................. 57

9.  Maladies acido-peptique et Helicobacter......................................................................................................................... 57

10. Hémorragies digestives...................................................................................................................................................... 60

11.  Rupture de la rate et Grossesse Extra-Utérine............................................................................................................... 62

12.  Occlusions intestinales aiguës........................................................................................................................................ 64

13.  Appendicite aiguë :............................................................................................................................................................ 66

14.  Péritonites........................................................................................................................................................................... 68

15.  L'ascite................................................................................................................................................................................. 69

16.   Maladies de l’Anus :........................................................................................................................................................ 70

17.  Notions d’Orthopédie :..................................................................................................................................................... 72

18.  Césarienne du segment inférieur..................................................................................................................................... 73


Partie 1

La Chirurgie Aseptique

Chapitre 1 Salle d’opération

 

INTRODUCTION

 

Le chirurgien : « Doit être plus proche aux jeunes ainsi qu’aux gens âgés, avec une main forte et sure, une vision claire et un esprit confiant, sans aller trop vite ni couper moins que nécessaire.  Il doit être plein de compassion cependant sans influence des cris de son malade. » (Aulus Celsus 1e siècle de notre ère).

 

 Avec la loi et la théologie, la médecine était une faculté importante dans les universités du 16e siècle mais les chirurgiens étaient illéttrés et méprisés surtout à cause de leur séparation de la médecine et de la possession de peu de connaissances de l’anatomie.

 

Le premier livre de la Chirurgie (Lowe 1597) est divisé en :

1. A enlever

2  Pour aider et ajouter

3. Remettre

4. A séparer

5. A rejoindre ce qui c’est séparé.

 

Morton a utilisé l’éther pour l’anesthésie pour la première fois en 1846. Semmelweis a montré que le lavage des mains a diminué l’endométrite. En 1865, Pasteur a élucidé la théorie de germes. Lister a commencé la chirurgie antiseptique en 1865. La chirurgie aseptique était introduite par les chirurgiens allemands comme Billroth, 2 ans plus tard.

 

ASEPSIE & ANTISEPSIE

 

Donc l’objectif de la chirurgie moderne est de la pratiquer dans un environnement dépourvu des microbes.  Ceci c’est la chirurgie aseptique.

 

Asepsie( = Gr : An = privation et sepsis = infection).

 

 Définition: Suppression des microbes par une propreté méticuleuse, allant de la stérilisation et  à la salle de théâtre qui est la salle d’opération. (Propriété veut dire sans microbe dans  1. La salle d’opération 2. Sur les mains ganté du chirurgien 3. Sur le champ opératoire  4. Sur les instruments. 5 Dans les pansements). Les infractions aux règles de l’asepsie doivent être réduites au minimum et demande une discipline personnelle stricte. Plus que 90% des infections postopératoires débute par une faute des techniques d’asepsie dans la salle d’opération lors d’une opération.  L’infection est la cause le plus important de la cicatrisation défectueuse.

 

Le mot stérile a un sens absolu.  Un objet est soit stérile ou n’est pas stérile.  Il n’y a pas de position intermédiaire. Le chirurgien doit donner l’exemple en n’hésitant pas à changer un champ, une blouse des gants en cas de faute ou de suspicion de faute de technique.  Il ne faut pas oublier qu’un a cinq pour cent des malades meurent  de complications en rapport avec l’infection péri-operatoire et surtout de ne pas croire que les antibiotiques sauveront la mise, une fois la faute commise.

 

La “sepsie » est l’état infecté ou contaminé par les pathogènes.   Antisepsie( = Gr = contre l’infection). 

 

Un antiseptique est un produit chimique employé sur les surfaces et sur la peau pour combattre les bactéries et autres microbes (synonyme : désinfectant).

 

Les notions d'antiseptie et d'aseptie se sont développées au cours des derniers siècles.

Pasteur découvre, il y a un peu plus d'un siècle, les microbes et leur rôle dans l'infection. Il fut un temps où la mort par infection était la règle plus que l'exception dans les hôpitaux

Florence Nightingale fut une pionnière de la chirurgie aseptique: en soignant les blessés de la guerre de Crimée, elle constate que le typhus, les diarrhées, les plaies infectées sont favorisés par la saleté dans les hôpitaux. Elle commence par nettoyer le sol, les draps, le linge et par donner l'exemple d'une grande propreté. Elle impose ensuite des règles d'aseptie simples : faire bouillir les instruments et tremper le linge dans une solution désinfectante.

En Angleterre, Lister, appelé le père de la chirurgie antiseptique, emploie l'acide carbolique ou phénol dès l865 pour désinfecter les salles, le linge et les instruments. Ces simples mesures diminuèrent de manière spectaculaire les infections postopératoires.

HaIstead, aux USA, met au point des techniques de chirurgie peu traumatisantes : une hémostase soigneuse, le débridement des tissus dévitalisés, les sutures parfaites.

Progressivement, un ensemble de règles exerce une influence déterminante sur les méthodes de travail en salle d'opération.

Toute l'équipe doit développer une conscience aiguë de la nécessité de ces gestes, parfois astreignants mais indispensables à une guérison parfaite de l'opéré.

 

Les bases de la technique aseptique

La technique aseptique est l'ensemble des gestes qui préviennent la contamination causée par des micro‑organismes de l'environnement. La technique stérile comprend‑les méthodes qui visent à conserver exempts de microbes tout le matériel, le linge et les autres objets qui touchent l'opéré.

Il faut contrôler l'infection et mettre le patient à l'abri des microbes. Cela exige plusieurs démarches :

Préparation du patient à l'intervention. Il s'agit d'une part de traiter les infections existantes et, d'autre part, de désinfecter la peau et surtout la région opératoire.

‑ Technique aseptique préopératoire.

Toute une série de mesures vise à créer autour de l'opéré un espace dépourvu de microbes et donc stérile. Ceci pour que la plaie opératoire ne puisse se contaminer. Le malade est le centre de cet espace stérile.

 

CONDITIONS POUR FAIRE LA BONNE CHIIRURGIE

 

La chirurgie peut se faire quand il y a 3 conditions essentielles :

 

1. Le contrôle de la douleur : grâce à l’anesthésie qui peut être  générale, loco-régionale ou locale.

 

2. Contrôle de l’hémorragie : pinces hémostatiques, ligatures, cautérisation  (électro- ou par chaleur), garrot, etc.

 

3. Contrôle de l’infection : Conditions aseptiques.

Text Box:

La première chirurgie de notre ère était faite par Lister.  Il a utilisé la chirurgie antiseptique en utilisant un aérosol d’acide phénique pendant les opérations (vers 1860).  Aujourd’hui on utilise l ‘asepsie : Méthode de prévention d’infection par la stérilisation des matériels de chirurgie associée à une activité empêchant l’arrivé de tous microbes dans la plaie operatoire.

 

 

CONSIDERATIONS SPECIALES PAR LES LOCALISATIONS TROPICALES :

 

 1. Climat : Les fortes températures causes la destruction du catgut, Et encourage les champignons sur les murs, les insectes, rendent le transport

     difficile, et encourage l’infection sous les pansements.

 2. Culture : Les superstitions, le peu de suivie en postopératoire, l’analphabétisme, la pauvreté et la malnutrition contribuent à une suite défavorable.

3. La charge lourde des infections dans la société demande une discipline hygiénique personnelle qui manque souvent.  Cependant il se peu qu ‘il y a moins de résistance aux antibiotiques qu’en occident. 

 

ISOLEMENT = le fait ‘ d’emprisonner’ les agents pathogènes dans l’espace bien circonscrit en vue d’empêcher leur propagation.

 1. Pour isoler les agents pathogènes de la trachée (propagation par gouttelettes), porter un masque, couvrir la bouche en toussant, etc.

 

2. Pour les bactéries du tube digestif, ayez bon soin des bassins de lits, porter les gants lors du transport des linges contaminés.

 

3. Pour la voie manuportée des microbes (les mains sont une cause très fréquente de la transmission des infections), laver les mains fréquemment, porter les gants pour isoler les pathogènes de la peau.

 

4. Pour les infections de la  voie sanguine, faites la désinfection rigoureuse de tout équipement qui entre en contact avec le sang.

 

Dans les cas de la rage, la diphtérie, l’Ebola, etc – confiner le client dans une chambre privée loin des autres malades.  Si possible que cette chambre ait sa propre toilette et douche, poubelle, solutions antiseptiques, savon antiseptique.  Un masque et blouse sont suspendus à la porte destinée à être portés avant toute entrée du personnel.  Défendre les visiteurs, sauf à travers une fenêtre fermée.

 

Un bloc opératoire est une enceinte protégée (avec access limité) qui est construite selon une architecture spécifique.

Text Box:

Les 3 principes de base sont :

1. Une salle isolée des autres bâtiments de l’hôpital

2. Avec une élimination de la contamination venant de l’extérieur 

3. Avec une bonne séparation de l’équipement stérile et celui qui ne l’est pas.

 

La salle d’opération doit être au moins 5m x 5m.  Les parois lavables.  Une seule porte est meilleure.  Un bon éclairage est nécessaire ( une lampe d’automobile et batterie de 12 volts rechargeable est convenable).

 

Les meubles dans la salle doivent être réduits au strict minimum.  On ne doit jamais utiliser la salle comme endroit de stockage.

 

Ces dispositions ne garantissent pas la qualité des actes qui y sont effectués.  En effet, les comportements, les circulations des personnes, des malades, des matériels et des déchets peuvent être à l’origine, même dans le bloc opératoire le mieux conçu, des dysfonctionnements en matière d’hygiène et d’éventuelles infections nosocomiales (infections qu’on attrape à l’hôpital).

 

La qualité microbiologique de l'environnement du bloc opératoire est la résultante de différents éléments allant du type de système de ventilation à la qualité des textiles par l'entretien régulier des locaux.

On peut vérifier, grâce à un compteur de particules, la présence dans l'air du bloc de très nombreuses particules porteuses ou non de micro-organismes potentiellement contaminants. Cette mesure de l'aérobiocontamination permet de déterminer le nombre de micro-organismes vivants en terme de PNC (particules donnant naissance à des  colonies) ou de UFC (unités formant des colonies) par mètre cube d'air dans l'enceinte du bloc.  Il est admis que la part prise par la contamination des surfaces dans la genèse des infections du site opératoire est vraisemblablement limitée. Cependant, la présence de surfaces hautement contaminées entraîne un risque de remise en suspension des particules potentiellement contaminants par la circulation des gens au cours d'une intervention. Aussi il est logique d'entretenir et de désinfecter les locaux d'un bloc opératoire et ce d'autant plus que la chirurgie qui y sera pratiquée aura un caractère très aseptique.

 

Pour la prévention des infections nosocomiales :

 

1. Pour pénétrer dans le vestiaire, le personnel (médical et soignant) doit avoir revêtu la tenue hospitalière le plus souvent au vestiaire central.

 

2. La tenue de bloc se compose d’une tunique avec des manches courtes et d’un pantalon.  Des ouvertures élastiques sont désormais conseillées, permettant d’avoir les manches et les bas de jambes resserrés.  Les mains sont sans bijoux (y compris l’alliance de mariage), ni montres, ni bracelets. Des chaussures spécifiques - les sabots de bloc, lavables en machine, sont les plus appropriés.  Il est interdit de sortir du bloc avec ces sabots.

 

3. Après s’être habillé, le personnel revêt un masque chirurgical qui doit être mis dans le bon sens, et une coiffe (non tissés, souvent à usage unique) avec tous les cheveux pliés en dedans.

 

Préparation des paquets de linge

Le linge venant de la buanderie, parfaitement séché, est plié et mis en paquets standards.

Autrefois, on mettait la plupart des objets dans des tambours métalliques. Cette technique est abandonnée: d'une part les tambours sont coûteux, et d'autre part, à chaque ouverture, il y a risque de contamination par l'air ambiant.

Actuellement, on emballe le nécessaire pour une intervention dans un paquet fait de deux enveloppes soit en coton, soit en papier kraft. Les paquets sont plies en telle manière que les 4 coins de l’emballage soient faciles a atteindre par l’infirmier qui peut donc l’ouvrir en touchant ces 4 coins seulement.

Une laparotomie typique nécessite, par exemple :

‑ un grand champ fendu,

‑ deux ou trois petits champs pour l'opéré,

‑ deux champs pour couvrir les tables à instruments, et éventuellement la table de Kocher,

- des grandes compresses (en nombre précis et connu: 8, par ex.),

‑des petites compresses (aussi en nombre précis et connu).

Les instruments peuvent y être joints, de même que le matériel de suture non résorbable, comme la nylon, le lin, le synthétique.

Par contre, les objets en caoutchouc doivent être soit à usage unique, soit stérilisés avec un cycle de température plus bas et plus prolongé.

Les paquets sont étiquetés et conservés dans une armoire à l'abri de la poussière. La date de la stérilisation est indiquée afin de se servir d'abord des plus anciens.

Si des compresses supplémentaires sont nécessaires, donnez‑les en paquets de 10 ou 20 et faites le compte de ce que vous donnez afin de faire le contrôle après l'intervention.

 

La stérilisation

 

La stérilisation : Destruction de tous les microbes qui se trouvent sur un objet ou dans un milieu quelconque par les procédures physiques ou chimiques. 

 

Méthodes

 

1.       Le flambage à l’alcool.  On met l’instrument à stériliser dans un bassin métallique, on verse de l’alcool à 95% et on y jette une allumette.  Quand l’alcool s’éteint; on verse du désinfectant pour le refroidir. Malheureusement cette technique abîme l’instrument et ne stérilise pas de façon constante.

 

2.       Ebullition.  Pour tuer tous les microbes (surtout les spores d’anthrax) ceci doit être fait pendant 30 minutes. C’est un moyen économique simple et fiable.  Il peut altérer les instruments métalliques – mieux d’alcaliniser l’eau du bicarbonate de soude.

 

3.       L’étuve sèche de Poupinel.  La température du contenu est très variable et donc la stérilisation variable mais les instruments sont mieux préservés.

 

4.   La stérilisation à la vapeur sous pression (l’autoclave) représente le meilleur choix. Les autres procédés sont réservés à la stérilisation du matériel pour lequel la stérilisation à la vapeur sous pression n'est pas applicable.

 

(A fortement déconseiller comme moyen de stérilisation – le fer à repasser.  Ce moyen de fortune peut rendre service pour pratiquer les pansements sur des vastes plaies étendues.)

 

Principe de l’autoclave

 

Le matériel à stériliser est exposé à l'action de la vapeur d'eau saturée et sous pression à des paramètres (temps et température) déterminés – dans un autoclave ou casserole à pression.  Sous pression la vapeur d’eau monte à 134 oC.   Le matériel à stériliser doit être rangé dans la chambre de stérilisation de façon à ne pas gêner l'entrée de la vapeur et l'évacuation de l'air et à permettre à la vapeur d'atteindre facilement toutes les surfaces à stériliser.

 

Si cela s'avère nécessaire, les objets à stériliser peuvent être placés sur des grilles, plaques perforées, tambours ou dans des conteneurs prévus pour ce travail, le cas échéant, de matériaux absorbants. Les paquets pour stérilisation sont fermés avec une bande indicatrice en papier qui change de couleur quand la température de stérilisation est atteinte et la stérilisation produite. La validation a permis de confirmer l'efficacité du procédé de stérilisation pour autant que le chargement soit composé de produits de même nature, et que pour les paquets de textile le poids maximal soit de l'ordre de 6 kg et pour les instruments de 8,5 kg.

 

Si l'air n'a pas été complètement éliminé d’un autoclave par le vapeur d’eau au commencement de la stérilisation, la relation température/pression n'est plus valable. C'est pourquoi l'air doit avoir été évacué de la chambre de stérilisation soit au moyen d'une pompe ou par l’ébullition d’eau libre avant la fermeture du couvercle.

 

Valeurs guides

 

Le temps d'application s'élève théoriquement à 15 min. minimum pour une température de 121°C, qui correspond à une surpression de 100 KPa.  Pour une température de 134°C (qui correspond à 200 KPa de surpression), le temps d'application est d'au moins 5 min.

 

Traitement ultérieur

 

A la fin du traitement par la vapeur, le matériel est humide; aussi doit-il être séché dans la chambre de stérilisation après l'opération. La vapeur et l'humidité présentes doivent être éliminées au moyen d'une pompe. Cependant en pratique journalière, avec le refroidissement un vide se crée et la petite quantité d’eau condensée se sèche vite. Le chargement doit rester sur les chariots ou dans les paniers jusqu'à ce qu'il ait atteint la température ambiante (dans un local destiné au stockage des objets stériles - zone stérile). Lors du déchargement, les contrôles suivants sont entre autres effectués : vérifier la bande indicatrice, compléter le registre, contrôler une éventuelle altération et l'humidité de l'emballage.

 

Incidents possibles

 

Les incidents les plus fréquents qui compromettent la stérilisation à la vapeur sous pression sont :

 

1.       La présence de poches d'air dans le matériel, due à une élimination insuffisante de l'air rendent la stérilisation moins efficace. 

2.       Des joints puissent être défectueux dans la porte de l’autoclave et on n’atteint pas la pression nécessaire.

3.       La vapeur humide provoque un séchage insuffisant des paquets ; les microbes puissent entrer à travers cette eau et le tissu d’emballage se dégradent.

4.       La vapeur surchauffée a pour conséquence les non-stérilité des produits. Seule la vapeur sèche et saturée (vapeur sans gouttes d'eau) est admise.

 

 

Les autres moyens de la stérilisation :

 

1.       Par les radiations ionisantes

2.       Par les rayons ultra violets

3.       Par les vapeurs de formol, ou aldéhyde ou l’oxyde d’éthylène. Ces gazes exigent l’utilisation d’un appareillage délicat ou compliqué.

 

Stérilisation des différents types d’instruments chirurgicaux

 

1.       Les instruments métalliques.  Il est meilleur de les stériliser dans une étuve sèche parce que la chaleur humide les détériore à la longue.  Cependant l’autoclave est le plus souvent employé.

2.       La verrerie a besoin d’une protection de gaze à l’intérieur des boites de stérilisation.

3.       Les objets en caoutchouc sont détruits par n’importe quelle chaleur.  Cinq minutes dans l’autoclave est la meilleure stérilisation.

4.       Les instruments en plastiques sont fondus par la chaleur donc ils doivent être stérilisés dans un désinfectant liquide.  Les bactéries puissent vivre dans les solutions vieilles ou sales.

5.       Les textiles ne peuvent pas être stérilisés par la chaleur sèche, seulement dans l’autoclave.

 

DESINFECTION

 

La désinfection est une opération au résultat momentané permettant d'éliminer, de tuer ou d'inhiber les micro-organismes indésirables.

Surfaces souillées : nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) et de même pour les surfaces souillées par des projections ou aérosolisations de sang ou tout autre produit d’origine humaine.

 

Pour le personnel, il s’agit avant tout d’une protection contre les risques infectieux : sang et liquides biologiques ; contact direct avec le patient colonisé à germes multi-résistants ou infecté ;  risques de contaminations lors d’une piqûre accidentelle ou d’une blessure, du personnel.

 

Le personnel d'une salle d'opération est divisé en deux groupes :

1.Les personnes stériles : chirurgien, assistant, instrumentiste. Les personnes stériles portent une blouse en coton stérilisée à l'autoclave, munie de longues manches et fixée au dos. Elles portent, des gants stériles. Au repos, elles gardent les mains à la hauteur de la taille et devant elles.

2. Les personnes non stériles: anesthésiste, aide, infirmière circulante ou technicien.

En outre :

Tous les objets utilisés dans un espace stérile doivent être stérilisés.

‑ Les coins extérieurs d'un champ stérile, d'un paquet stérile, une fois ouverts, sont considérés comme non stériles.

‑ Les blouses sont considérées comme stériles sur le devant et jusqu'.à la taille.

‑ Les tables couvertes d'un champ stérile ne sont stériles qu'au niveau de la tablette supérieure.

‑ Les personnes stériles ne touchent que des objets stériles, et les autres (infirmières circulantes, etc.) ne touchent que des objets non stériles.

‑ Les mouvements autour des régions stériles sont calmes et prudents pour éviter les contaminations.

Les champs stériles délimitent les endroits stériles : tables à instruments, opéré, champ opératoire. Seuls les membres stériles de l'équipe touchent ces champs une fois qu'ils sont installés. Les autres membres de l'équipe ne touchent pas directement ces surfaces. Ils utilisent des pinces. Ils ne tendent jamais un objet en' passant le bras par dessus une surface stérile.

- Une barrière invisible sépare les personnes et les espaces stériles de ceux qui ne le sont pas.

- Tous les objets déposés sur les champs stériles doivent être stériles. Avant de déposer un instrument ou un matériel, la personne qui le fait s'assure de leur stérilité. Elle ouvre le paquet sans contaminer l'intérieur en se couvrant la main avec l'emballage du paquet qu'elle a ouvert (les illustrations montrent comment accomplir ce geste correctement) et le dépose sur le champ stérile ou le tend à un membre stérile qui le saisira de la main gantée.

- Une fois habillée et gantée, la personne stérile ne doit pas quitter la région stérile ni passer dans une autre pièce.

- En cas de doute sur la stérilité d'un objet,. il sera considéré comme non stérile. Une barrière stérile détériorée, percée, humide, abîmée est contaminée. Il en est de même si une personne non stérile l'a touchée sans précautions

 

MANUPORTEE

 

Text Box:  La voie manuportée est la voie principale de transmission des germes. Bien que la désinfection hydro-alcoolique des mains ait acquis ses lettres de noblesse pour l'hygiène des mains non visiblement souillées, le lavage des mains est formellement indiqué chaque fois qu'elles sont "sales". Il s'ensuit que les installations pour le lavage des mains et les accessoires qui les entourent méritent une attention particulière.

 La flore de la main varie au cours de la journée en fonction des activités. Selon les études, 20 à 40% des infections nosocomiales sont dues à une transmission manuportée de bactéries. Elles sont transmises d’un malade à un autre par contact direct entre patients, entre patients et soignants, ou indirect, notamment par l’intermédiaire de dispositifs médicaux ou matériels de soin. Les bactéries pathogènes se transmettent de la même façon que les bactéries commensales. L’impact du lavage des mains sur la réduction du taux des infections nosocomiales est retrouvé dans des études tant historiques que contemporaines.

 

Savon

 

1. L’efficacité d’un savon non antiseptique est faible mais se prolonge dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination/lavage en raison de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.

 

2. L’efficacité d’un savon antiseptique est moyennement important mais se prolonge dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination /lavage en raison de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.

 

3. L’efficacité d’un savon antiseptique + gel hydroalcoolique (ou l’alcool simple ou solution de savlon) est importante et se prolonge dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination /lavage/désinfection en raison de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.

 

LAVAGE CHIRURGICAL DES MAINS :

Recommandations : 

 

1er temps : Mouiller, mains, poignets et avant bras.  Appliquer une quantité de savon antiseptique et faire mousser abondamment par massage des extrémités des doigts jusqu’aux coudes pendant 1 minute.  Maintenir les mains toujours au-dessus des coudes. Rincer abondamment.

 

2eme temps : Reprendre une quantité de savon antiseptique. Prendre une brosse stérile, brosser les ongles pendant 30 secondes. Rincer abondamment

 

3eme temps      Reprendre une quantité de savon antiseptique. Masser des extrémités des doigts jusqu’aux coudes puis rincer abondamment. Sécher par tamponnement avec un essuie-mains stérile à usage unique.

 

Donc cette technique prend 6 minutes totales.  Après 2 heures il est nécessaire de renouveler le lavage des mains.

 

LAVAGE ORDINAIRE DES MAINS :

 

Pour le lavage des mains du personnel, il faut disposer d'un distributeur de savon qui:

- doit être facilement nettoyable et fixé au mur,

- construit dans un matériau compatible avec le produit de nettoyage choisi,

- rechargeable dans de bonnes conditions, avec le niveau de remplissage bien visible,

- à commande sans contact avec les mains, donc au coude ou au pied.

Il faut proscrire les mécanismes où une pompe à air actionnée au moyen du pied éjecte le savon, car c'est de l'air au voisinage du sol qui est injecté dans le réservoir à savon liquide ! On y introduit ainsi la poussière du sol et les germes déposés sur ces poussières contaminent le savon. Il faut préférer dans ce cas un dispositif à pédale et à chaînette.

Le séchage des mains

Le séchage est important, car il exerce une action mécanique: des mains humides transportent environ 100 fois plus de germes que des mains sèches.

 

GANTS

 

A) Les gants sont une barrière bactériologique: entre le chirurgien et le patient, protégeant à la fois l’un et l’autre.

B) Ils sont une barrière physique : protection partielle contre les piqûres et coupures (majorée par le double gantage); et  les chocs électriques.

 

Les gants doivent être changés régulièrement au cours d’une intervention pour respecter à la fois l’asepsie des différents temps opératoires et les risques de micro trous au bout d’un temps moyen d’utilisation. Il n’y a pas de consensus sur la moyenne du temps de fréquence de changement de gants. Selon les auteurs, elle se situe entre 30 minutes et 2 heures.

Text Box:  D’après plusieurs études sur la perméabilité des gants aux virus, il ressort qu’aucun gant n’est absolument imperméable.  L’accoutumance au port de gants fait oublier aux soignants ce à quoi ils sont destinés et les conduisent à leur donner le rôle de seconde peau. La pratique du lavage des mains finit par être oubliée. Pour autant, il ne faudrait pas présenter le port de gants comme la solution à tous les risques. En effet la protection théorique sensée être apportée par les gants au personnel soignant n’a pas encore été prouvée.

 

UTILISATION DES GANTS

 

1.Actes chirurgicaux ; 2. Techniques médicales d'invasions aseptiques ; (exemples : pose de cathéter central, pose de drain thoracique, biopsie, ponction lombaire, ponction hépatique.) ; 3. Autopsies et actes médico-légaux : il est indispensable dans ces derniers cas d’utiliser les gants très épais (voir deux paires l’une sur l’autre et/ou les gants résistants aux coupures.)

Les gants doivent être changés entre deux patients entre deux activités.

Text Box:

La porte de blouses, lunettes, masques et bonnets.

 

Tenue du patient :

 

Après une douche, le patient est revêtu d’une chemise d’opéré ; les montres, bijoux, vernis à ongles, lentilles, appareils dentaires sont enlevés. Il revêt une charlotte et des sur-chaussures. Le port du masque est conseillé pour le malade en cas d’anesthésie loco-régionale, ou avant l’intubation. Le lit du malade doit être nettoyé et désinfecté en préopératoire, puis refait avec des draps propres. Lorsqu’il est introduit en salle de réveil, il doit être nettoyé de nouveau.

Les brancards et les plateaux de transfert doivent être nettoyés et désinfectés. 

 

PREPARATION PREOPERATOIRE

 

Veilliez au besoin de la réanimation préopératoire :

1. Les signes vitaux des malades doivent être stables avant une opération ( avec l’exception possible d’une grossesse extra-utérine et la rupture de la rate, bref d’une hémorragie interne).

 

2. Une préparation nutritionnelle surtout pour les malnourris ou les vieux.

 

3. La prévision en sang – auto donation 3 semaines avant l’opération ou donateurs prêts.

 

4.La préparation du gros intestin. (3 jours liquides seulement par la bouche, 3 jours de lavements évacuateurs, 1 jour chloramphénicol et métronidazole.)

 

5. Sonde urinaire et nettoyage du vagin pour toute opération gynécologique.

 

6.Antibioprophylaxie – au minimum de ½ heure avant l’opération. Puis seulement une autre dose.

 

7. Antibiothérapie pour au moins 5 jours en cas d’infections déjà installées.

 

Examens paracliniques préopératoires :

 

1 Temps de saignement.  Au moindre doute, ponctionner le lobule de l’oreille avec le vaccinostyle et fait absorber la goutte de sang toutes les ½ minutes dans un papier buvard.  Quand il n’y a plus aucune absorption, le délai écoulé s’appelle le temps de saignement.

 

2. Examens de routine : Hémoglobine, Test HIV, glycosurie.

 

Avant l'intervention

Planification

Dès la veille, le responsable de salle d'opération doit :

‑ établir avec le chirurgien le programme de la journée;

‑ s'informer des exigences de chaque type d'intervention , région à préparer, position­nement du malade, type d'anesthésie;

‑ demander quelles sont les préférences du chirurgien : instruments, sutures, etc.

‑demander quels sont les problèmes particuliers posés par les opérés;

‑ savoir ce dont il dispose et les conditions réelles de travail : par exemple: avez‑vous de l'électricité et la source est elle fiable?

Avez‑vous prévu une source d'éclairage de secours? Avez‑vous de l'eau courante?

 

Préparation psychologique et choix de l’opération du malade :

Après avoir interprété les informations diagnostiques disponibles d'un patient, le médecin doit par la suite décider (en commun accord avec le patient) du plan diagnostique ou thérapeutique. Bien que de tels choix soient souvent opérés de manière informelle et implicite, une analyse décisionnelle qui utilise les pas suivants peut améliorer le processus et peut être les résultats :

1. le problème est formulé explicitement comme une question qui implique un choix entre un nombre limité d'options mutuellement exclusives : p. ex. Traiter ? Ne pas traiter ? Effectuer l'examen ?

2. Le problème est structuré, souvent sous la forme d'un arbre décisionnel ou parfois sous la forme dite diagramme d'influence.

3.Une meilleure observation peut être obtenue en utilisant des échelles telles que l'espérance de vie (ou moyenne de survie) et l'espérance de vie corrigée par la qualité de vie, qui diminue la moyenne de survie au cours du temps en concordance avec la morbidité à long et à court terme. Par exemple, si la qualité de la vie d'un patient était de 80 % par rapport à son état de santé, alors 1 an de vie avec la maladie correspondrait à 0,8 ans corrigés par la qualité de vie. D'autres utilités pourraient considérer la morbidité, la douleur et la souffrance, l'état fonctionnel et, peut-être, les coûts.

4.Apres la décision et avant l’opération il faut expliquer en termes simples la nature de l’opération envisagée au patient.  Donnez une préparation psychologique. Assurez-vous que le malade comprend bien s’il s’agit d’une hystérectomie, amputation, ablation d’un œil ou du montage d’une colostomie.  Vous devrez obtenir le consentement éclairé du malade (ou de son parent pour un enfant).

 

Malade à jeun de boissons depuis 6 heures.

 

Le jour de l’opération :

 

1. Rasage (sans faire les coupures),  2. Savonnage large de la future région opératoire  3. Rinçage et séchage.  4. Dégraissage avec éther ou essence.  5. Couvrir la région avec un linge stérile.

 

PUIS La désinfection avec de l’alcool iodé à la salle d’opération par le chirurgien.  Dans quelques cas orthopédiques ou cardiaques on peut appliquer l’alcool iodé en préopératoire sous un pansement aseptique qui ne sera retiré qu’en salle d’opération.

 

La personne responsable de la salle d'opération n'a pas seulement à s'occuper du matériel mais aussi et surtout d'un malade. Nous avons vu plus haut son rôle comme avocat, défenseur du malade contre les dangers et les agressions durant la chirurgie.

C'est donc le malade qui est le centre de toute son activité.

La chirurgie moderne exige une asepsie totale et les responsables dans les salles d'opération la respectent avec une conscience sans faille. Ceci exige beaucoup d'honnêteté intellectuelle et de connaissances pratiques. Il faut retrouver cette conscience non seulement chez l'infirmier mais aussi chez tous ceux qui œuvrent en salle d'opération, y compris les brancardiers, les agents de nettoyage.

La séquence des actes liés à l'opération

Dans chaque cas vous devez:

-comprendre le type d'opération et connaître l'anatomie de la région;

-connaître la technique employée par le chirurgien et préparer le site d'incision;

-connaître les techniques de routine de l'institution où vous travaillez;

-distribuer les tâches aux membres de l'équipe;

-connaître la condition générale du patient;

-prévoir les complications possibles en fonction des données ci‑dessus.

Chaque intervention se déroule en différentes étapes :

préparation du matériel,

préparation du malade,

‑ compter les compresses, les aiguilles, les lames de bistouri,

transport du malade vers la salle d'opération,

 

ANESTHESIE

 

La prémédication : sert à rendre l’anesthésie plus facile par :

1. Sédation psychique,

2. Suppression de la douleur

3. Abaissement de la température

4. Le blocage des secrétions par le parasympathique (important pour l’anesthésie par inhalation. )

5. S’opposer aux conséquences de l’agression chirurgicale.

 

En pratique :

 

1.       La veille de l’opération : donner un calmant et un somnifère par voie orale.

2.       Le matin de l’intervention ¾ heures avant l’opération un analgésique et l’atropine par injection.

 

Installation de l’opéré sur la table d’opération en position : horizontale ou dorsale ; de Trendelenburg (tête en bas pieds en haut) ; gynécologique ; ventrale ; ou latérale.

 

Anesthésie générale :

 

Voie respiratoire : éther et air, ou halothane et oxygène, avec ou sans intubation orotracheale.

 

Voie intramusculaire ou intraveineuse - Ketamine

 

L’anesthésie génale passe par 4 stades :

1. Analgésie  2. Excitation, 3. Chirurgical – disparition du tonus musculaire et réflexe  4. Toxique (arrêt respiratoire et cardiaque).

 

 Le réveil se fait en sens inverse.

 

Anesthésie partielle : locale, rachidienne ou épidurale.

 

La rachianesthésie (RA) consiste à bloquer les nerfs rachidiens en injectant un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien. Il s’agit d’une méthode anesthésique particulièrement intéressante chez l’adulte et le vieillard, pour des interventions sous-ombilicales. Le regain d’intérêt pour l’utilisation de cette technique anesthésique au cours des dernières années, est dû au développement de meilleurs anesthésiques locaux de longue durée d’action et à la possibilité de l’augmentation de la durée de l’analgésie.

 

La rachianesthésie bloque les nerfs sympathiques une action qui provoque une vasodilatation et une chute de la tension artérielle.  Pour un malade bien hydraté ceci est rare.  Donc on doit bien suivre la tension artérielle après une rachianesthésie et on donne l’éphédrine 10mg i.m. pour monter la tension artérielle par vasoconstriction, au moindre doute.

 

Les différentes positions

1.Le décubitus dorsal

Cette position est la plus fréquente. Les précautions sont décrites plus haut et com­portent essentiellement la prévention des escarres.

 

2.Le Trendelenburg

La tête est un peu plus bas que les jambes. Ceci est demandé souvent lors d'une rachianesthésie. La table possède générale­ment un mécanisme qui permet d'élever la partie inférieure ou de la rabaisser. La mise en position se fait sur les indications de l'anesthésiste. Si le Trendelenburg est important, il faut mettre des épaulières pour empêcher le malade de glisser.

 

3.Position gynécologique ou de lithotomie

Elle est employée pour les interventions sur le périnée, le rectum, la gynécologie par voie vaginale. La position est inconfortable pour la patiente si elle n'est pas totalement anesthésiée, surtout si l'intervention est lon­gue.

Placez la patiente avec le siège au niveau de l'endroit où la partie inférieure de la table peut être rabattue. Deux personnes placent les jambes dans des étriers ou des supports métalliques pour les genoux et les pieds. Agissez ensemble et sans brusquerie pour éviter des déchirures musculaires. Soyez surtout très prudents si la malade est anes­thésiée. Adaptez la hauteur des étriers en fonction de la taille du malade. Veillez à bien matelasser et protéger les supports métalli­ques pour éviter des lésions du creux du ge­nou.

Le chirurgien ou son aide drape le malade à l'aide d'un grand champ troué en veillant à ne rien toucher de non stérile relatif à ce champ.

 

4.Position latérale

Durant l'induction d'anesthésie, le malade est en position dorsale, puis il est tourné (par deux ou trois personnes) selon ‑les indications du chirurgien. On emploie des sacs de sable pour maintenir la position et pour sur­élever la région lombaire. La jambe supé­rieure est fléchie et l'autre étendue.

Veillez à bien maintenir le patient afin qu’il ne bascule pas pendant l'intervention.

On a recours à cette position dans la chirurgie du rein.

 

5.Position ventrale

 

Dans toutes les manoeuvres, veillez à la sécurité du malade: évitez qu'il ne tombe, en le maintenant correctement par des attaches ou des courroies synthétiques ou bien par ,des liens en tissus mais suffisamment larges pour qu'ils ne soient pas coupants.

Dans toutes les positions, veillez aux points de pression, évitez les escarres.

Les principales compressions nerveuses à prévenir sont celles du plexus brachial et du nerf ulnaire qui court des risques si le bras glisse de la table et est comprimé entre le rebord métallique et l'humérus.

 

 Préparation du site d'incision

Les principaux sites d'incisions sont illus­trés.

Renseignez‑vous. auprès du chirurgien avant de préparer le malade. En gynécologie, l'incision peut être médiane ou transverse ou l'abord peut être vaginal. Une appendicecto­mie non compliquée sera abordée par une incision de Mac Burney, mais si elle s'accom­pagne d'une inspection d'autres organes, l'incision sera médiane.

Avant l'entrée du malade en salle d'opéra­tion, vous aurez à veillez à une toilette soi­gnée et à un rasage de la région à opérer.

En salle d'opération, vérifiez encore que la propreté du malade soit parfaite, éventuelle­ment rasez les poils restants.

La solution désinfectante employée doit agir rapidement, car le contact est relative­ment bref. Le choix se porte actuellement sur l'alcool iodé, la povidone iode, le gluconate de chlorexidine en solution alcoolique colorée.

Sur un champ stérile ou un plateau stérile, l'infirmière circulante dispose deux godets stériles, une pince sur laquelle vous montez des compresses stériles. A côté, vous placez le flacon de liquide pour savonnage (cetri­mide par ex.) et le désinfectant.

 

Prévention des infections professionnelles :

La manipulation des aiguilles lors de la pose d’une perfusion, la prise du sang ou assistance à la salle d’opération constitue les plus grands risque de contamination du sang infecte avec VIH, Hep B ou Hep C,- les pires des infections professionnels.

Donc :

1.Les aiguilles usagées ne devraient jamais être récapuchonnées ou autrement manipulées avec les deux mains.

2.Utiliser des ciseaux plutôt qu’un bistouri

3. Tenir l’aiguille à suture avec des pinces, jamais les doigts.

4. Utiliser des pinces ou des écarteurs dotés de manches plus longs pour réduire le risque de frapper la main qui tient les écarteurs ,

5. Garder dans le champ opératoire uniquement les instruments piquants, coupants ou tranchants qui sont en cours d’utilisation.

 

L’assistance a l’opération :

La nature des activités comprises dans la fonction d'assistance opératoire varie selon le milieux, les types de chirurgie, les ressources accessibles, les services offerts, etc.  Les activités qui seront énumérées sont souvent accomplies, à l'heure actuelle, par des infirmières premières assistantes ou en situation d'assistance. Elles sont présentées ci‑après à titre indicatif.

     Positionner l'usager.

     Badigeonner, préparer la peau.

     Draper.

    Faire l'hémostase à l'aide de moyens mécaniques et thermiques; clamper les vaisseaux, cautériser, ligaturer les vaisseaux, etc.

     Assurer l'exposition des organes et des tissus : succionner, éponger, placer et tenir les écarteurs, irriguer le site

     opératoire, couper les tissus déterminés par le chirurgien, placer des compresses autour des sites opératoires.

     Suturer les facias, les tissus sous‑cutanés et la peau.

     Choisir les sutures et les aiguilles, suturer, couper les fils, faire des noeuds.

     Utiliser tout instrument à la demande du chirurgien : manipuler le laparoscope, frapper sur l'ostéotome, etc.

     Appliquer le pansement postopératoire.

 

Ne perdez jamais de vue que l'aide stérile du chirurgien touche ce qui est stérile et que l'infirmière circulante touche ce qui n'est pas stérile. Si elle doit manipuler un objet stérile, elle se sert de pinces stériles.

 

INSTRUMENTS :

 

Quelques instruments d’une petite boite de chirurgie abdominale sont :

Bistouri, une paire de ciseaux courbés de Mayo, une sonde cannelée de Nélaton, 2 écarteurs de Faraboeuf, 2 écarteurs de Hartmann, 4 pinces hémostatiques, 2 pinces Allis (pour prendre les tissus), 1 pince en cœur (Babcock)  et une porte aiguille.

 

FILS DE SUTURES, LIGATURES et DRAINS

 

Dans le temps, on a utilisé le matériel d’origines végétale et animale surtout le catgut (surjet).  Cependant de nos jours on utilise le nylon (non absorbable) ou polyglycol (soit Vicryl (Ethicon) ou Dexon (Davis & Geck)).  La force de ces sutures dépend de ses dimensions.  Une suture « 0 » est « ordinaire »  Plus petit qu’ordinaire est 00 (2/0) puis 000 etc.  et  plus grande que 0 est 1 puis 2, etc.

Emploi des drains en caoutchouc (pour 72heures maximum) – pour drainage du sang, bile, urine ou pus.  On peut utiliser des éponges connectées à un aspirateur et fermées sur la peau avec une couche de plastique collant.  Apres 72hrs, s’il y a du pus ceci trouvera le canal du drain pour s’en sortir.

 

QUELQUES REGLES POUR EVITER LES BLESSURES :

1.Toujours utiliser les gants d’une taille correcte.

2.• Ne jamais toucher directement les tranchants.

3• Ne jamais prendre une aiguille avec vos doigts.

4• En ouvrant un paquet d'aiguille, faire attention de prendre l'aiguille du paquet utilisant le porte-aiguille et sans toucher l'aiguille vous-même.

5• En souhaitant de changer la position de l'aiguille dans le porte-aiguille, toujours utiliser les forceps pour changer l'orientation de l'aiguille. De nouveau ne pas utiliser vos doigts.

6.• Toujours garder n'importe quelle aiguille en usage dans votre vue directe à tout instant. En utilisant une longue suture sur votre aiguille, utiliser votre doigt de milieu de votre main droite de contrôler la suture, et ne simplement retirer pas l'aiguille de vue pour resserrer le matériel de suture, parce que vous pouvez contaminer l'aiguille ou blessez votre aide.

Text Box:  7• Toujours transmettre des instruments tranchants aux aides dans une manière pour empêcher la blessure – préférablement dans un bassin réniforme ou un autre récipient convenable. La sûreté de n'importe quels aides est la responsabilité du chirurgien.

8• En changeant la lame d'un scalpel, faire attention de contrôler la lame avec des forceps ou des pinces hémostatiques. La lame est extrêmement tranchante et ne devrait pas être contrôlée avec vos doigts.

9• Toujours liquider des aiguilles ou des lames utilisées dans le récipient des tranchants usés fournis.

10• Toujours liquider le tissu excisé dans les récipients appropriés.

11• Toujours garder le champ d’opération bien rangé sans les instruments non essentiels.

12• Toujours vérifier l'intégrité d'instruments avant leur usage et ne compte pas sur les infirmières d'aides. Ceci est particulièrement important pour l'équipement électrique tel qu'équipement de la diathermie et de la coelioscopie.

13• Fonctionner avec la table à la hauteur correcte – si s'asseyant ou debout la hauteur du champ d’opération doit être cela à qui votre avant-bras est approximativement horizontal. L'opération à aucune autre hauteur va en toute probabilité causer la fatigue et la tension.

 

 

Le matériel propre

 

On entend par matériel propre : l’instrumentation médico-chirurgicale, le linge (draps, pyjamas, alèses en armoire venant de la blanchisserie), les consommables (matériel à usage unique, médicaments...) et les appareils divers venant de l'extérieur (imagerie, appareils de surveillance médicale).

 

Les différents lieux de stockage sont les suivants :

- les médicaments stupéfiants sont stockés dans une armoire et un local fermé à clé ou avec un code.

- les antiseptiques sont stockés dans l’arsenal stérile.

- les autres médicaments sont disposés sur le chariot d’anesthésie, ou dans un réfrigérateur destiné à ces produits et différent du réfrigérateur de la salle de détente contenant des produits alimentaires.

 

Le matériel souillé

 

1. Principes généraux

- On distingue plusieurs catégories de matériels selon le risque de contamination :

 

1. P1  le matériel non critique en contact avec une peau saine : garrot, pince de Kocher, plateau, brassard à tension, stéthoscope, etc. BESOIN :   pré-désinfection, rinçage.

2. P2  le matériel semi-critique en contact avec une muqueuse sans effraction ou une peau lésée : masque, ballon d'anesthésie, lame de laryngoscope, pince de Magill, mandrin, ouvre-bouche, fibroscope bronchique et digestif, etc. BESOIN : nettoyage, rinçage, séchage.

3 P3  le matériel critique pénétrant une cavité stérile ou le système vasculaire : toute l'instrumentation chirurgicale, les endoscopes articulaires, les cœlioscopes...  BESOIN : désinfection par immersion (puis rinçage et séchage) ou stérilisation.

 

Déchets.

 

Les déchets représentent un risque de contamination pour le personnel et les surfaces des blocs opératoires.

 

1. Les déchets piquants, coupants, ou tranchants

- Tout objet piquant ou tranchant doit être directement éliminé dans les collecteurs d’aiguilles par l'utilisateur sans être recapuchonné ni posé dans un plateau. Les collecteurs doivent être verrouillés hermétiquement avant leur élimination.

- Pour l'équipe chirurgicale pendant l'intervention, on emploie un système stérile de récupération collant ou magnétique permet de fixer les aiguilles de suture et les lames sur un support, à usage unique.

 

2. Les déchets solides - Les déchets solides d’activités de soins sont triés au fur et à mesure de leur production et mis dans des sacs poubelles ou cartons dont la couleur aura été déterminée suivant la nature des déchets :

- couleur rouge ou jaune (couleur internationale) : déchets à risques infectieux,

- autre couleur selon l’établissement (couleur grise, noire..) : déchets assimilables aux déchets ménagers, comme les emballages.

- Les déchets anatomiques non reconnaissables par un non-spécialiste sont assimilés aux déchets à risques infectieux. Les déchets anatomiques reconnaissables doivent être acheminés, en vue d’être incinérés dans un crématorium agréé, dans un emballage étanche, à usage unique, compatible avec le fonctionnement du crématorium ; ils doivent être entreposés à des températures de 0°C à 5°C.

 

3. Les déchets liquides - Le contenant doit être fermé avant la sortie de la salle, - Tous les contenants de déchets liquides doivent être déposés soit dans un fût destiné à cet usage, soit dans un carton spécial étanche étiqueté "déchets à incinérer" qui ne sera pas compacté. Des gélifiants sont disponibles sur le marché.

 

Rôle de l’infirmier post opératoire : Nettoyage immédiatement après usage de tout ce qui est souillé, c’est-à-dire :

1. Rinçage pour enlever toute matière organique  2. Lavage au savon  3. Brossage d’équipements d’angles ou des rainures  4. Rinçage  5. Séchage   6. Désinfection ou stérilisation.

 

Les 10 qualités de la parfaite infirmière de la salle d’opération sont:

 

1.       Etre présente en personne et en esprit ; ce qui signifie qu’elle doit suivre l’intervention et y penser toujours.

2.       Etre silencieuse

3.       Etre dévoué

4.       Etre propre

5.       Etre discrète mais efficace – pas d ‘agitation inutile.

6.       Avoir un bon caractère, accepter une réprimande d’un chirurgien stressé.

7.       Etre exigeante – discipline en règles de la salle d’opération.

8.       Etre ordonné 

9.       Etre humaine – plein de compassion

10.    Etre prévenante.

 

SOINS POSTOPERATOIRES

 

1.       On transport les malades avec 2 ou 3 personnes

2.       Le retour est à un lit complètement refait.  Prévoir un bassin réniforme pour les vomissements.

3.       On le mis dans la position telle que  prescrite par le chirurgien.  Position latérale avec la tête en extension après une anesthésie générale.  Position demi assise après thyroïdectomie etc..

 

SURVEILLANCE POST OPERATOIRE :

 

1.       Le faciès doit être rose, témoignant d’une bonne oxygénation.  Se méfier d’une pâleur, sudation, agitation ou cyanose.

2.       Le rythme respiratoire doit être régulier et calme.  Se méfier d’une chute de la langue en arrière.

3.       Le pouls doit être pris toutes les 15 minutes.  Se méfiez d’une accélération ou irrégularité.

4.       La tension artérielle.  Se méfiez d’une augmentation de la systolique plus que 140mmHg ou moins que 100mmHg.

5.       La température. Se méfiez d’une température moins que 36oC ou plus que 40oC

6.       Les nausées et vomissements

7.       La douleur

8.       Le pansement – Se méfie d’une hémorragie.

9.       Surveillance de la perfusion, l’oxygène, l’aspiration.

 

LE LEVER PRECOCE DE L ‘OPERE

 

Il s’agit de lever l’opéré dans les 6 à 12 heures qui suivent l’opération.  Ce qui est important ce n’est pas le lever mais la marche.  Ce lever facilite la reprise du transit intestinal et évite au maximum les complications veineuses (thrombophlébite).

 

Les soins intensifs chirurgicaux

Qu’est ce que c’est une salle des soins intensifs ? L’endroit ou se trouve :

 

1. Le meilleur personnel en formation et expérience

2. La meilleure instrumentation d’équipement de réanimation

3. Les patients les plus malades.

 

On a le plus grand besoin d’une salle des soins intensifs pour les malades inconscients ou ceux qui ont une perfusion.

 

Surveillance post opératoire (Acronyme : ABCD) :

A. Air way : perméabilité des voies respiratoires   B. Breathing : respiration    C. Circulation : Hémorragie  D. Drogues

 

Il faut en outre surveiller les signes vitaux (TA), le drainage et la position de l’opéré.

 

Complications post opératoires :

 

1.       Hématomes : superficiel ou profond. Evacuation entre deux points de suture.

2.       Abcès pariétaux : (Température ascendante et oscillante, douleur, troubles de transit, hyperleucocytose) Enlever quelques sutures pour l’évacuation du pus.

3.       La désunion peut être superficielle (rapprochez les bords avec sparadrap) ou totale, chez les sujets dénutris, ascitiques, ictériques, âgés et fatigués (la réintervention est nécessaire et urgente).

4.       Les plaies peuvent être suppurantes  (Traitement :savlon) , atones (Traitement : sérum physiologique)  ou bourgeonnantes (Traitement : cautériser avec le crayon de nitrate d’argent, (AgNO3)).

 

Techniques à maîtriser en soins intensifs :

 

Pose et soins d’une sonde nasogastrique à drainage

Pose et soins d’une sonde urinaire à drainage

Pose et soins d’un drainage thoracique

Opération et soins d’une trachéotomie

Types et soins d’une colostomie

Chapitre 2  Inflammation et Guérison des plaies et du tissu osseux

 

La peau est un organe noble dont la réparation doit prendre autant d’attention que les éléments sous-jacents. Il faut comprendre que la cicatrice est la seule chose que le patient retiendra de l’intervention et surtout de son chirurgien, même si de nombreux éléments sous-jacents ont été réparés avec succès. De plus, les séquelles esthétiques d’une mauvaise cicatrice peuvent avoir un retentissement psychologique et social important.  Des principes rigoureux doivent permettre de traiter toutes les plaies en s’adaptant à leur localisation et à leur aspect anatomique. 

 

On peut donc définir la guérison des plaies chez l'homme comme le comblement d'une perte de substance par du tissu conjonctif cicatriciel associé à une épithélialisation. Les formations du tissu conjonctif, en particulier, les os et les tendons, se réparent par reconstitution de tissu identique.

 

L'examen d'une plaie porte sur les quatre points suivants:

  1.           Etat des bords de la plaie (bords francs et bien irrigués ou contus à circulation perturbée).

  2.           Date de la plaie en heures

  3.           Nature des lésions associées (nerfs, tendons, vaisseaux)

  4.           Localisation de la plaie (a) zone à réseau capillaire dense à irrigation excellente, tel que le visage, le cou, les mains, le périnée ou (b) zone à perfusion plus faible, en particulier les extrémités inférieures, avec guérison nettement moins bonne.

 

La guérison pp et ps

 

Si deux bords d’une plaie s'accolent et fusionnent avec une croissance minimale de tissu, on parle de guérison per primam intentionem (pp). C'est en général le cas des incisions chirurgicales. Si les bords de la plaie baillent d'emblée, la plaie va guérir plus lentement per secondum intentionem (ps).

 

La guérison commence par le processus d’Inflammation

 

Le processus inflammatoire est l'ensemble des phénomènes réactionnels déclenchés, dans un organisme vivant pluricellulaire, par l'agression d'un agent pathogène quel qu'il soit. C'est un phénomène omnitissulaire se déroulant de façon préférentielle dans le tissu conjonctif qui normalement tend à limiter et à réparer les effets de l'agression. Il prend fin avec la réparation ou la cicatrisation de la lésion. Il ne peut se dérouler que dans un tissu vascularisé (donc, pas dans certains tissus normalement avasculaires, comme le cartilage, la cornée). 

                                                         C’est un processus bienveillant pour le corps qui  favorise, par exemple, l’arrivé de plusieurs leucocytes dans l’endroit d’une infection.  Le processus peut devenir excessif (par exemple dans les conflits immunitaires) quand on utilise les « anti-inflammatoires » mais en général l’inflammation est souhaitable pour une guérison.

 

Les causes de l’inflammation sont multiples :

- causes physiques (traumatisme ; opération, chaleur, froid, rayonnement, courant électrique)

- causes trophiques par défaut de la vascularisation

- causes chimiques (acides, bases, corps "étrangers" exogènes ou endogènes)

- causes biologiques (germes, bactéries, virus, parasites, champignons).

 

Le déroulement du processus inflammatoire est toujours le même. Il évolue en trois stades successifs:

1.- un stade caractérisé par les réactions vasculo-sanguines

2.- un stade caractérisé par les réactions cellulaires (phase productive) (et formation des granulations)

3.- un stade de cicatrisation.

 

1. Les réactions vasculo-sanguines regroupent 3 phénomènes bienveillants:

1.La congestion active est due à une vasodilatation survenant après une brève phase de vasoconstriction qui favorise l'hémostase.

 

La vasodilatation amène un apport augmente du sang qui favorise la guérison.

 

2. L’œdème inflammatoire est un phénomène actif dû au passage, à partir des vaisseaux congestifs, vers le milieu interstitiel, d'un liquide proche du plasma. Ce passage est lié à l'augmentation de la pression hydrostatique et surtout à l'augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire des capillaires et des veinules dilatées.

 

L'œdème a pour conséquence:

- de diluer le foyer inflammatoire

- de limiter ce foyer par une barrière fibrineuse (fibrinogène)

-de concentrer sur place les moyens de défense humoraux (immunoglobulines, complément) et apporter des médiateurs chimiques

- de ralentir le courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise le phénomène suivant, la diapédèse leucocytaire.

 

3.Diapédèse leucocytaire (Gr = marcher à travers) : Elle débute par la margination des leucocytes qui adhèrent à la paroi endothéliale. Les polynucléaires émettent ensuite des pseudopodes, s'infiltrent entre les cellules endothéliales, puis traversent la membrane basale pour sortir de la circulation aux tissus.

 

Les leucocytes sont les meilleurs combattants de l’agression et des pathogènes.

 

Les réactions cellulaires

Stade de cicatrisation

 

La cicatrisation normale :

Le tissu formé après la phase vasculo-exsudative de l'inflammation est le bourgeon charnu ou blastème de régénération, (granulome inflammatoire ou granulome.)  (Ang: tissu de granulation). Il comprend:

 

- une liquide interstitiel abondant, œdémateux

- de nombreux capillaires dilatés, congestifs à disposition radiaire

- des cellules qui forment une population dense et polymorphe qui constitue l'infiltrat inflammatoire, ou granulome inflammatoire et associe: des polynucléaires, parfois éosinophiles, des lymphocytes et des plasmocytes, des macrophages, des fibroblastes et des mastocytes.

A partir du bourgeon charnu ou blastème de régénération se fera la cicatrisation. L'évolution du processus inflammatoire se fait souvent vers une cicatrisation complète, sans séquelle, c'est-à-dire avec restitution ad integrum des tissus préexistants.

 

Les trois processus de la cicatrisation normale des plaies

 

Une plaie se referme par la production de tissu conjonctif vasculaire, qui crée 1. des granulations, 2. une contraction de la plaie et 3. l’épithélialisation (si les surfaces externes ou internes de l'organisme sont atteintes.)

 

1. Granulations (bourgeon charnu).

Cette notion a été introduite en 1865 par BILLROTH et on l'emploie autant dans les descriptions macroscopiques que microscopiques. Macroscopiquement il s'agit d’un corpuscule de chair d'une taille allant de celle d'une tête d'épingle à celle d'un petit pois, qui apparaît au bout de quelques jours au fond de la plaie opératoire avec perte de substance. On parle de granulations saines si elles sont propres ; rouge et clair ; et de granulations "pâteuses" si elles sont recouvertes de sécrétions jaunâtres ; et présentent une coloration jaune ou bleuâtre, signe d'une moins bonne irrigation.

 

Les fonctions du tissu de granulation sont :

 

 1. D'établir une barrière contre les bactéries

 2. De recouvrir le plus rapidement  que possible les nerfs, les tendons et les os, afin de

 3. Permettre l'épithélialisation.

 

2. Contraction de la plaie.

Dans la plupart des régions de l'organisme, la contraction des plaies permet de réduire de 50 à 99 % le  tissu qui semblerait nécessaire au vu de l'étendue primaire des lésions. Plus la peau est souple, plus la contraction est importante. Dans toutes les zones du corps, la mobilité cutanée dépend de la direction des « lignes de Langer ». Celles-ci sont déterminées par la disposition du système fibreux, en particulier des fibres élastiques. Leur direction est perpendiculaire à l'axe du corps sur le tronc, à l'axe des extrémités et au niveau des articulations, et longitudinale sur les zones non articulaires des extrémités. Dans la mesure du possible on tient compte des lignes de Langer pour les incisions. Les incisions parallèles aux lignes de Langer guérissent avec une cicatrice pratiquement invisible alors que les incisions qui leur sont perpendiculaires laissent des cicatrices nettement plus larges (comme les chéloïdes). Les forces provoquant cette contraction proviennent du tissu de granulation.

 

3. Epithélialisation.

En quelques heures, la migration des cellules épithéliales du voisinage peut recouvrir de petites plaies. La couverture de grandes surfaces de granulation se fait également par migration de cellules épithéliales qui dans les premiers jours (phase de latence) s'accumulent par mitose au bord de la plaie. La contraction de la plaie stimule l'activité mitotique du tissu épithélial à grande distance (croissance intra murale). Les plaies des muqueuses guérissent de façon analogue, mais leur régénération est plus complète que celle de l'épithélium. Les nouveaux (jeunes) cellules épithéliales sont susceptible a leur destruction par l’infection.

 

Mesure quantitative de la guérison des plaies

Parmi les nombreuses méthodes permettant de mesurer les mécanismes de guérison des plaies, il y en a est deux qui sont au premier plan, à savoir:

1. La mesure de la diminution de la perte de substance (planimétrie de la plaie)

2. La mesure de la résistance à l'étirement de plaies suturées (en grammes de poids suspendu).

 

Chez l'homme, une plaie cicatrisant normalement diminue de 1 à 2 mm par jour. L’infection ralentit l’épithélialisation.

 

Physiopathologie

Quatre conditions (au moins) sont nécessaires à une bonne cicatrisation :

 

1. La détersion (débridement) est obligatoire s'il existe un foyer de nécrose ou des débris tissulaires. Il faut l’évacuer. Si les débris nécrosés sont peu abondants, la détersion est assurée par les macrophages (phagocytose, digestion intralysosomiale complète ou élimination des déchets par le système lymphatique ou un conduit naturel).

 

Si les produits nécrosés sont abondants, il faut une détersion externe:

- spontanée: liquéfaction de matériel nécrosé (pus) et élimination par fistule dans un conduit naturel (vomique de l'abcès du poumon) ou par fistulisation à la peau.  Parfois il y a une élimination en bloc par lyse à la périphérie du tissu nécrosé sous l'action des phagocytes (exemple: élimination du bourbillon du furoncle).

- chirurgicale (parage)

 

2.La coaptation: c'est la contraction du foyer inflammatoire avec rapprochement et même affrontement de ses berges. Elle peut être spontanée (par exemple dans la peau) ou artificielle (suture chirurgicale, greffe, ajustement des extrémités osseuses...). 

 

3.La bonne vascularisation est indispensable pour l'apport des cellules et des substances nécessaires à la réparation. Si la vascularisation est mauvaise, le passage à la chronicité est un risque (ulcère variqueux...).

 

4.La fixation avec le minimum de tension.  La tension des sutures coupe la circulation et en résulte qu’une plaie guérira lentement.

 

TROUBLES DE LA CICATRISATION

 

A.       Facteurs généraux

 

1. Age.

Empiriquement on sait que les troubles de la cicatrisation sont plus fréquents chez le vieillard que chez le petit enfant. Cela provient de différences dans la densité du réseau capillaire et dans la perfusion artérielle. Les organes aussi bien perfusés chez le vieillard que chez l'enfant, tel que l'intestin par exemple, cicatrisent étonnamment vite même chez des patients âgés (selon les investigations de CARREL, on devrait admettre la présence de substances inhibitrices chez le patient âgé, substances présentes dans une moindre mesure dans un organisme jeune).

 

2. Protéines sériques.

Les expériences de HARVEY et HOWES sur l'animal ont montré une diminution nette de la résistance à la déchirure de l'intestin et de la peau en cas d'hypoprotéinémie d'un taux inférieur à 5 gr/%.

 

3. Vitamines.

Diverses vitamines, en particulier les vitamines C et K sont nécessaires à une guérison normale des plaies.

 

4. Une diminution du nombre des érythrocytes

L’anémie et plus particulièrement une diminution du volume sanguin diminuent la vitesse de la cicatrisation

 

5. Des libérateurs d'histamine  peuvent accélérer la guérison. Ceci c’est une partie normale des évènements de l’inflammation.

 

6. Les hormones : les stéroïdes (prednisolone etc) ralentissent la cicatrisation.

 

7. Les minerais (zinc) Depuis lors les médecins ont pensé que le zinc accélère la cicatrisation. La plupart des sparadraps contiennent le zinc.

 

B.   Les facteurs locaux qui ralentissent la cicatrisation :

1. Infection : L'apparition d'une infection dépend:

                1. du nombre et de la nature des germes

                2. du temps qu’ils restent dans la plaie

                3. de l'état du tissu (cavités avec accumulation d'exsudat, corps étrangers, œdèmes et traumatismes mécaniques favorisent l'infection).

                4. des forces de défense de l'organisme (anémie, état alimentaire, diabète, influences néfastes de certains médicaments tels que les immunosuppresseurs, de même que de  l'irradiation).

 

2. Circulation sanguine.

Les troubles de la micro circulation sont le principal facteur local responsable de troubles de la cicatrisation.

a)            Troubles de la circulation artérielle ou veineuse

b)                   Séquestre ou corps étranger en profondeur

c)                   Malformation congénitale

d)                   Tumeur

e)            Tuberculose

f)              Ulcération trophique en territoire dénervé, auquel manque le signal d'alarme de la douleur.

 

Dans certains cas rares, le processus de cicatrisation entraîne la formation de chéloïde (kéloïde) où des quantités plus importantes de tissu sont produites. Les surfaces de granulation au niveau de parties du corps mobile (articulations, cou) entraînent en quelques semaines ou mois, de graves contractures ou malpositions. On restait autrefois impuissante face à ce problème.  Maintenant on recourait à des excisions et à la transplantation de lambeaux de peau épaisse et l’injection des steroides. Cependant, en cas de brûlures étendues, on ne dispose pas suffisamment de lambeaux de ce type. On a pu démontrer que l'immobilisation en extension durant des mois des segments concernés permet d'éviter ces contractures ou malpositions. Cette technique permet alors par l'emploi de minces lambeaux (greffes libres) dans ses endroits.

 

Consolidation d’une fracture :

 

a. Immédiatement après la fracture, il y a l'apparition d'un hématome dans le foyer fracturaire. On considère aujourd'hui que cet hématome n'est pas essentiel à la guérison de la fracture; il finit par être résorbé.

 

b. Comme pour les plaies des tissus mous, il y a une phase inflammatoire caractérisée par une vasodilatation capillaire et invasion de polynucléaires.

 

c. Le phénomène clé déclenchant le processus de guérison des fractures est l'intervention du périoste et de l'endopérioste. Les études histologiques ont montré que dans les fractures des os longs l'ostéogenèse est périostale tandis que dans les fractures de l'os spongieux (bassin par exemple), c'est l'endopérioste qui joue le plus grand rôle. Les cellules de la couche profonde du périoste et de l'endopérioste se mettent à proliférer. Ces "ostéoblastes" envahissent et même remplacent  l'hématome déjà en voie de résorption.

Ce périoste épaissi réunit les deux fragments de l'os par une sorte de "point fusiforme périfracturaire". On peut déjà parler de CAL EXTERNE. LE CAL INTERNE formé de la même manière bombe dans le canal médullaire.

 

d. Les cellules constituantes du cal externe sont d'origine périostale. Elles doivent se différencier pour devenir des ostéoblastes ayant donc la propriété de faire du tissu osseux. Pour ce faire, l'apport nutritif c'est-à-dire la vascularisation et l'immobilisation du foyer de fracture représentent les conditions nécessaires.

 

e. C'est progressivement que le cal externe est modelé par la conversion de l'os trabéculaire en os compact lamellaire unissant les deux fragments. Le temps nécessaire à l'achèvement du processus de guérison de fracture dépend de l'âge du patient et du type d'os cassé. Le temps est plus court chez l'enfant et dans les fractures des os spongieux plus vascularisés.

 

Guérison par première intention: (sans cal externe)

 

Ce mode de guérison de plaie osseuse se voit dans de rares cas d'une réduction parfaite avec impaction et une contention souvent par fixateur externe. On peut y assimiler certains types de fractures dites "en bois vert".  Ici, Il ne se forme pas de cal externe. La très mince solution de continuité est remplie par des os trabéculaires formés à partir des cellules périostales et endopériostales. La phase de modelage suit l'apparition du système haversien dans la corticale.

La guérison de fracture par première intention n'est pas nécessairement plus rapide que celle par seconde intention.

 

TROUBLES DE LA CONSOLIDATION D'UNE FRACTURE

 

1. La pseudarthrose: La persistance de mouvement et l'insuffisance de vascularisation du foyer de fracture entraînent la formation excessive de cartilage et de tissu fibreux dans le foyer de fracture. Le pont osseux ne peut se former. C'est la situation clinique de « pseudarthrose » qui se caractérise radiologiquement par la calcification des deux bouts de l'os cassé, leur liaison avec le tissu fibreuse, comblement des cavités médullaires tandis que persiste la solution de continuité.

 


 

2. Le retard de consolidation : C'est l'absence de cal au niveau du foyer de la fracture après un délai considéré comme raisonnable. Cette complication est généralement le fait de la dévascularisation des fragments, du manque de contact entre eux (par interposition d’un muscle par exemple).

 

Notons enfin que les facteurs généraux tels que l'hypo-protéinémie, l'avitaminose et la corticothérapie interfèrent avec la guérison des fractures. Le vieillard y est plus exposé que le sujet jeune.

Chapitre 3  Bases physio- pathologiques en Chirurgie

 

Définition de la physiopathologie chirurgicale : L’étude des réactions de l'organisme aux interventions.

 

1.            Elle étudie les réactions de l'organisme aux blessures graves et aux interventions (réaction traumatique), à la carence alimentaire et à l'infection. Elle s'intéresse aux particularités des troubles  métaboliques que ces  mécanismes entraînent.

2.             Elle s'intéresse à l'application pratique de ces facteurs en clinique.

3.             Elle cherche à en établir l'étiologie.

4.             Elle décrit les troubles endocriniens qui apparaissent dans ces cas.

 

Un traumatisme grave entraîne

 

1. Une perte de substance cellulaire due à la lyse du protoplasme cellulaire avec libération de protéines sous forme d'enzymes (par exemple une monte de taux sanguine de SGOT ou SGPT) et de produits de dégradation de protéines donc il y a un accroissement de l'azotémie urinaire.

 

2. Déplacement de liquide dans l'espace extracellulaire (rétention d'eau et de sodium)

La rétention d'eau et de sodium dépend des mécanismes rénaux et extra rénaux. Juste après un traumatisme grave, l'élimination rénale d'eau, de sodium et de chlore, ainsi que de bicarbonate, diminue.

 

3. Changement de substrat énergétique

Si l'organisme ne reçoit plus suffisamment de substrats pour ses processus d'oxydation, il les prélève des sources endogènes. Un patient traumatisé non traité couvre la plus grande partie de ses besoins en calories par la mobilisation et la dégradation des acides gras et triglycérides neutres de son propre organisme.

 

Phases d'une affection chirurgicale

 

1. Phase de lésion ou d'opération (phase catabolique – réactions de dégradation)

Elle est caractérisée par la douleur, l'immobilisation au lit (qui existe souvent déjà avant l'intervention et doit être prise en considération dans toute sa durée) inappétence, absence de péristaltisme gastrique et colique alors que l'intestin grêle ne présente qu'une période de quelques heures à péristaltisme diminué. Cette phase dure de 2 à 7 jours selon l'importance du traumatisme.

 

2. Le point d'inversion

L'appétit et la diurèse croissent, l'activité intestinale reprend (premiers gazs après une intervention abdominale majeure). Le pouls et la température se normalisent. Le patient montre de nouveau de l'intérêt pour son environnement. C'est la fin de la phase catabolique.

 

3. Phase anabolique (réactions de construction).

Elle représente ce que le profane appelle la convalescence. Ses caractéristiques sont un solide appétit, une reconstitution de la masse musculaire, le passage à un bilan azoté positif.

 

Les facteurs à l'origine de la réaction traumatique :

 

1. Le déficit de volume: Une diminution du volume sanguin est, indépendamment de son étiologie, le principal facteur de ces changements, et même le seul en cas de choc purement hémorragique. Elle entraîne principalement une diminution de la fonction rénale et des troubles endocriniens.

 

2. L'infection et la septicémie: On sait que les infections massives peuvent entraîner les mêmes perturbations qu'un traumatisme. L'injection intraveineuse d'endotoxine (de germes gram négatifs) peut déclencher un syndrome de choc classique chez l'animal. Les infections renforcent fréquemment le mécanisme du traumatisme par exemple dans les brûlures, les accidents de la route, les blessures de guerre, les interventions chirurgicales majeures (du tractus digestif en particulier).

 

3. Le traumatisme de la section tissulaire : On a souvent supposé qu'il libère des substances à effet analogue à ceux des toxines bactériennes, mais on  a trouvé peu de preuves sauf pour les écrasements (contusions importantes par écrasement= crush syndrome).

 

4. Autres facteurs: La douleur, la contrariété, la faim, la peur et la colère sont des facteurs importants sur lesquels un médecin compréhensif peut agir.

 

5. Il y a plusieurs modifications endocriniennes post traumatiques. Les voici en résumé :

    1). Corticosurrénale

         a) 17 OH corticostéroïdes: Une des premières modifications qu'on note après un traumatisme est l'augmentation de l'hydrocortisone (cortisol) dans le sang.

        b) Aldostérone. Un déficit de volume circulant entraîne une excrétion accrue d'aldostérone.

Résultat: rétention accrue de bicarbonate de sodium, urine acide, excrétion accrue de potassium.

     2). Médullosurrénale

Stimuli: Facteurs émotionnels, diminution du volume sanguin, anoxie, hypercapnie, "low flow". Tous ces facteurs stimulent la production d'adrénaline et de noradrénaline dans la médullosurrénale et les synapses nerveuses de tout l'organisme.

      3). Hormone antidiurétique = ADH = Vasopressine

Résultat: diminution de la production d'urine et de la clearance d'eau libre.

      4). Erythropoïétine

Une diminution du volume sanguin et une anémie chronique accroissent la synthèse érythrocytaire dans la moelle osseuse. Cela se traduit par une augmentation des réticulocytes, une captation accrue de Fer59. L'érythropoïétine est produite dans les reins. C'est vraisemblablement la PO2 qui règle sa concentration plasmatique. D'autres organes peuvent se charger de cette production après néphrectomie bilatérale.

      5). Hormones sexuelles

Un traumatisme entraîne des irrégularités de cycle chez la femme, et une perte de libido dans les deux sexes. L'élimination urinaire des 17-cétostéroïdes est abaissée durant toute la période catabolique. Une carence alimentaire seule suffit à entraîner les mêmes modifications.

      6). Hormones thyroïdiennes. La concentration en pré albumine diminue brusquement après une intervention, cela vraisemblablement à cause d'une diminution de synthèse, et simultanément les taux plasmatiques de T4 (Thyroxine) et de T3 (Triiodothyronine) augmentent en quelques heures. Les formes libres de T3 et T4 jouent un rôle important dans le métabolisme et sont entre autre responsables de l'incorporation d'acides aminés dans les protéines.

      7). Hormone de croissance

On a démontré une élévation de son taux plasmatique après tout traumatisme.

      8). En cas de troubles graves de la fonction hépatique, l'inactivation des hormones est perturbée. Pour des patients chirurgicaux, c'est surtout l'activité prolongée de taux exagérés d'aldostérone et d'ADH qui joue un rôle. L'hypokaliémie, l'alcalose, des taux sériques bas, de nombreux facteurs plasmatiques (rétention d'eau) typiques de l'insuffisance hépatique s'aggravent.

 

Estimation du risque opératoire

 

1. Risque chirurgical minime

 

C'est celui des patients jeunes présentant une affection localisée, sans réaction systématique. Ces patients subissent en général une opération élective, c'est-à-dire qu'ils choisissent en toute liberté quand se faire opérer. Exemple typique du jeune homme de 18 ans qui se fait opérer d'une hernie pendant les vacances.

 

2. Risque chirurgical majeur

 

C'est celui des patients âgés avec réactions systémiques d'une affection (hypertension, diabète ou adiposité importante) ou avec des affections touchant plusieurs organes. Une intervention d'urgence accroît considérablement ce risque. Exemple: Femme de 70 ans présentant une lésion pulmonaire après un accident, avec artériosclérose généralisée, touchant le cerveau, les reins, le cœur et souffrant en plus de lésions hépatiques.

 

3. Risque moyen

 

Ce sont les cas qui se situent entre 1 et 2. Ce risque varie fortement en fonction de l'âge et exigent une préparation minutieuse pré opératoire.

 

Troubles hydroélectrolytiques dans les phases pré et post-opératoires et après un traumatisme.

 

a) Hypo- et hypervolémie

 

Les troubles hydroélectrolytiques sont fréquents chez le patient chirurgical; ils sont souvent liés à l'indication opératoire. L'état de nutrition et d'hydratation est parfois déficient chez le patient chirurgical à l'arrivée à l'hôpital.  En chirurgie digestive, une hypovolémie préopératoire peut être due à une hémorragie digestive, des vomissements ou des diarrhées, la formation d'un troisième secteur lors d'un iléus ou d'une pancréatite.

 

Dans la phase postopératoire, une hypovolémie est souvent due à une formation d'un troisième secteur marqué, une hémorragie méconnue, une aspiration gastrique importante ou une polyurie. Une hypervolémie peut être la conséquence d'une perfusion excessive, d'une insuffisance cardiaque ou rénale.

 

NUTRITIONS ENTERALE PAR SONDE ET PARENTERALE EN CHIRURGIE

 

1. Nutrition par régime adapté  Un apport de calories et de protéines régulières est important avant et après une intervention chirurgicale. Une nutrition par un régime alimentaire normal peut être difficile ou impossible pour des raisons variées chez le patient chirurgical. Le tube digestif doit être utilisé de préférence pour l'application de nutriments, il est tres difficile a donner une regime adequate par voie parenterale.

 

Une sonde gastrique ou duodénale, une gastrostomie ou jéjunostomie sont dans certains cas nécessaires pour permettre cette alimentation entérale. Pour ces applications ainsi que des affections digestives diverses, des régimes adaptés sont utilisés, comme par exemple:

                - régime pauvre en résidus ou sans résidus,

            - régime élémentaire, ne nécessitant pas de digestion (composé d'acides aminés et de petits polypeptides, de glucose et de triglycérides à chaîne moyenne ou courte, d'acides gras).

                - régime pauvre en graisse (prescrit lors d'une affection hépatique, biliaire ou pancréatique).

 

2. Nutrition parentérale (NP)  Si le patient ne tolère pas un apport nutritif adéquat par voie entérale ou si une affection digestive représente une contre-indication absolue, on doit avoir recours à une nutrition parentérale. Ce traitement assure une alimentation suffisante pendant des semaines ou des mois et évite un épuisement et une morbidité dus à la malnutrition lors d'une affection chirurgicale de longue durée, comme par exemple chez le polytraumatisé, dans la péritonite, la pancréatite et des complications digestives d'une opération. L'état nutritionnel peut également être amélioré par la NP lors du traitement d'une tumeur maligne. Un tel traitement est cher.

 

PROBLEMES RESPIRATOIRES EN CHIRURGIE

 

1. Facteurs de risques préopératoires Les facteurs suivants prédisposent le patient chirurgical à présenter des problèmes respiratoires dans la phase postopératoire:

                - obésité

                - mauvais état général (jaunisse, cirrhose, diabete sucre)

                - âge avancé

                - maladie pulmonaire chronique, surtout bronchite obstructive  chronique

                - surinfection des voies aériennes supérieures ou inférieures, pneumonie

                - insuffisance cardiaque.

 

2. Altérations des fonctions pulmonaires en phase per- et  postopératoire

 

Les volumes pulmonaires (capacité résiduelle fonctionnelle, capacité vitale, volume courant) et la compliance sont

diminués en phase per- et postopératoire par:

                - l'anesthésie d’inhalation.

                - une augmentation du volume et de la pression intra abdominaux (iléus) causant une position défavorable et une mobilité diminuée du diaphragme

                - une position antalgique.

 

Les agents anesthésiques produisent une redistribution de la perfusion pulmonaire. Ainsi, les rapports espaces mort/volume courant et ventilation/perfusion sont perturbés dans le poumon, et en conséquence les besoins de ventilation par minute sont augmentés, tandis que l'échange gazeux et l'oxygénation artérielle se perturbent. D'autres facteurs comme une bactériémie provoquée par l'acte chirurgical donnant lieu à une infection per ou postopératoire, ou une atteinte directe ou indirecte des parties neuro-musculaires de l'appareil respiratoire peuvent contribuer à une décompensation respiratoire.

 

3. Complications pulmonaires postopératoires et post-traumatiques (surtout post anesthésie générale)

 

a) Atélectasie, encombrement bronchique

 

L'hypoventilation de certaines régions pulmonaires après une intervention favorise le collapsus alvéolaire et la formation d'atélectasie. L’atélectasie est l’aplatissement d’une partie ou de la totalité d’un poumon sans interruption de la circulation sanguine. Ce phénomène est fréquent chez les patients après chirurgie abdominale haute, chez les sujets obèses ou lors d'une position antalgique. Les douleurs provoquées par la respiration profonde et la toux, ainsi que la diminution des réflexes au niveau des voies aériennes causées par les antalgiques ont comme résultat un encombrement bronchique.

 

Une mobilisation (lever) précoce, une thérapie respiratoire bien conduite et une analgésie adéquate permettent de prévenir et de traiter ces complications dans la plus grande partie des cas.

 

b) Pneumonie par aspiration (Syndrome de Mendelson)

 

L'inhalation de liquide provenant du pharynx ou du tube digestif est relativement fréquente dans la phase postopératoire, facilitée par l’absence d'une sonde gastrique et un cardia incompétent ainsi qu'une absence de réflexe de toux efficace. Les manifestations cliniques peuvent être extrêmement  graves.

La prévention d'une aspiration bronchique inclut la bonne préparation, l’intubation orotracheale et médications préopératoires.

 

c) Oedème aigu du poumon (OAP) 

 

L'œdème aigu du poumon est caractérisé par une sortie massive de liquide du lit capillaire pulmonaire dans le tissu interstitiel. Les causes peuvent être cardiogéniques, une septicémie, ou une embolie. Le traitement de l'OAP doit comporter un apport massif d'oxygène par un masque, une normalisation des pressions microvasculaires pulmonaires par des vasodilatateurs, des cardiotoniques ou des diurétiques, et une assistance ventilatoire.

 

d) Embolie pulmonaire

 

Les embolies thrombotique, graisseuse et amniotique produisent des perturbations similaires au niveau du poumon. Traitement prophylactique pre- et postopératoire surtout le lever précoce et l’utilisation d’aspirine.

Chapitre 4   Les traumatismes en général

 

a. Traumatismes fermés ou contusion (Contusion = œdème ou hématome.  Ecchymose = suffusion de sang dans les tissus sous cutanés.)

 

b. Traumatismes ouverts ou plaies.

 

Anatomie pathologie

 

1. Les coupures: par instruments tranchants (couteau) sont en général franches et nettes. Elles exposent plus particulièrement aux sections tendineuses, nerveuses et vasculaires.

 

2. Les piqûres: ce sont les innombrables plaies par aiguilles, clous. Elles sont discrètes, sans des grosses lésions.

 

3. Les plaies de guerre: outre la gravité les corps etranger et l'importance de la plaie, il existe un problème surajouté: le choc, qu'il faut traiter avant tout. Ces plaies sont souvent sales et doivent être traités sans suture primaire.

 

 

Complications

 

1. Hémorragie primaire: un vaisseau sectionné qui a besoin de ligature ou réparation.

 

2. Hémorragies secondaires : 5 a 10 jours post opératoires ou post trauma sont dus à l’infection.

 

3. L'infection: à pyogènes,- gangrène gazeuse  - tétanos etc. – voir plus loin.

 

Text Box:  Principes de traitement des plaies des parties molles

Les plaies des parties molles sont une urgence chirurgicale et aucun traitement médical ne permet de surseoir à l'acte opératoire.

Le traitement prophylactique pour tétanos est capital.

Les deux éléments essentiels de la plaie sont: 1. une destruction des tissus atteints surtout des masses musculaires qui sont vouées à l'élimination  et constituent un milieu particulièrement favorable à  l'infection.

          2. une souillure septique.

 

Le but de l'intervention sera:

                - d'explorer les lésions

                - d'enlever tous les tissus voués à la nécrose en même temps que les germes qui les souillent  (parage),

               - de favoriser la cicatrisation.

 

La préparation de la peau autour de la plaie est un temps essentiel et il faut souligner le rôle important de l'infirmière dans cette préparation qui consiste en:

                - Savonnage et brossage de toute la région

                - rasage des poils

                - nettoyage

                - passage de l'éther ou de l'alcool iodé sur la peau saine ou tour

                Le traitement proprement dit de la plaie comprend 2 temps:

 

 

Text Box:  a. Sutures des plaies :

Il y a les points de suture  1. Simple, 2. Matelassier 3. En bourse.  On essaye d’affronter les bords de la plaie de façon assez lâche mais sans espaces libres en gardant environ 1 cm de tissu de chaque cote et en laissant un intervalle de 1 cm entre chaque point de suture.  Il est préférable de laisser ouverte une plaie suspecte (qui a pu être contaminée ou qui date de plus que 6 à 12 heures.)  Dans ce cas on fait un lavage et parage (débridement) puis on met les fils de suture, et une mèche, pour une suture secondaire (retardée) après 2 a 5 jours.

 

Technique :

1.       Anesthésie

2.       Brossez vigoureusement la région avoisinante

3.       Extraction des corps étrangers

4.       Prolonger la plaie longitudinalement pour contrôler les lésions.

5.       Excisez tous les tissus sphacélés (n’extrayez que de très petits fragments osseux manifestement libres)

6.       Ligaturez chaque vaisseau sectionné.

7.       Soit : Affrontez sans serrer les vaisseaux sanguins

               

b. Ou laissez ouverts avec une mèche sil la plaie date de plus de 6 ou 12 heures.

 

 

Traumatismes abdominaux par agression : Un série de cas en Afrique a montré : 1. une arme blanche dans 70 % des cas,  2. une arme à feu dans 15% des cas et 3.une contusion abdominale dans 15%  avec une mortalité globale d’environ 10%.

 

On distingue les plaies abdominales suivantes :

a. Plaies non pénétrantes: péritoine intact

- Possibilité d’hématome important (artère épigastrique)

- Que le trajet soit borgne ou en séton, il peut contenir des corps étrangers et doit être exploré et traité chirurgicalement.

- Parfois lésion des viscères sous-péritonéaux ou accolés : reins, côlon, face postérieure du foie.

- Enfin l’importance de la perte de substance (cutanée ou musculaire) peut poser un difficile problème de réparation.

b.       Plaies pénétrantes (un laparotomie est obligatoire)

- Simples, sans lésions viscérales, mais le grêle ou l’épiploon peuvent faire hernie par l’orifice.

- Avec lésions viscérales: "plaies perforantes"

La plaie peut intéresser le viscère lui-même ou son méso (mesentere), les lésions sont souvent multiples (37 % en cas de plaies de guerre) toutes conditions qui imposent lors de l’intervention une exploration douce et minutieuse de tous les viscères intra-abdominaux et de leurs vaisseaux.

c.        Plaies mixtes

Il est possible qu’un viscère abdominal soit lésé par un projectile dont le point de pénétration ne siège pas forcément au niveau même de la paroi abdominale. Aux limites supérieures et inférieures de l’abdomen peuvent s’observer des atteintes mixtes.

On conseille une laparotomie chaque fois qu’il y a la possibilité d’une brèche du péritoine.

 

Traumatisme cérébral : Le traumatisme cérébral provoque une perte de conscience suivie d’amnésie rétrograde. S’il y a une hémorragie dans la boite crânienne, le patient peut passer du sommeil au coma profond.

 

Donc on examine au moins chaque demi heure :

1 L’état de conscience :

a) Normale

b) Agitation (non coopération)

c) Obnubilation (manque de lucidité, torpeur)

d) Somnolence

e) Confusion

 f) Coma (vigil, carus, ou dépassé) Le coma est " un état de non-réponse dans lequel le sujet repose les yeux fermés

et ne peut être réveillé " (Plum et Posner ).

 

2. Les signes cliniques et vitaux – l’hypertension crânienne se montre par une bradycardie et une hypertension artérielle.

Céphalées dans la 2° partie de la nuit

Vomissements faciles, matinaux, terminant l’accès de céphalées, ne gênant pas l’alimentation

Troubles visuels :  Stase papillaire. Diplopie par atteinte du VI.

Signes accessoires : Troubles de l’humeur (apathie, bradypsychie, irritabilité). Crises comitiales généralisées. Troubles endocriniens divers

Troubles neuro-végétatifs : bradycardie, HTA, troubles du rythme, troubles respiratoires

 

3. Les signes occulaires – l’inégalité des pupilles – une lésion est sur le coté d’une mydriase (dilatation de la pupille).

 

4. Examens des réaction aux stimuli : la reponse 1. Des yeux, 2. Verbale 3. Des movements des membres.)

 

5. L’échelle de Glasgow :

A. CHEZ L’ADULTE

 

A Yeux ouverture

Spontanée

4

 

par commande

3

 

A la douleur

2

(A mesurer et totaliser ces changements chaque demi heure)

Normal : 15

Peu d’anomalies :          13 – 14

Anomalies modérées:     08 -  12

Traumatisme sévère :     03 -  07

 

 

néant

1

B. Motricité 

Obéir

6

 

Localisation

5

 

Fuite

4

 

Flexion

3

 

Babinski

2

 

néant

1

C Vocalisation 

Normale

5

 

Confusion

4

 

Inappropriée

3

 

Sons seulement

2

 

néant

1

.Total /15

 

 

 

 

B. CHEZ L‘ENFANT

 

1.       Mouvement des yeux

¨        dirigé(suit par exemple le visage de sa mère)      1

¨        non dirigé                                                                      0

2.       Réponse verbale

¨        appropriée                                                                     2

¨        .inappropriée ou gémissement                                                1

¨        aucune                                                                           0

3.       Meilleures réponse motrice

¨        localisation des stimulus douloureux                     2

¨        .retrait des membres à la douleur                            1

¨        réponse no spécifique ou absente                          0

 

Total : 0-5

 

Les complications sont : 1. œdème cérébral, 2. Fracture du crane (on doit faire la levée d’une embarrure) 3. Rhinorrhée et otorrhée avec liquide céphalo-rachidienne (avec le risque de meningite). 4. Hématome sous-durale.

 

Les hématomes épiduraux (sang collecté entre la boîte crânienne et la duremère) sont provoqués par le saignement des artères, plus fréquemment des lésions de l'artère méningée moyenne. Les symptômes apparaissent habituellement à quelques heures du traumatisme, et consistent en une augmentation des céphalées, un trouble de la conscience, un déficit moteur et des troubles pupillaires. Un intervalle libre de relative normalité neurologique précède souvent les symptômes neurologiques. L'hématome épidural est moins fréquent que le sous-dural, mais il est important de savoir que son évacuation précoce peut prévenir le déplacement et la compression rapide de l'encéphale, qui peuvent provoquer des déficits neurologiques permanents ou fatals. Des traits de fracture au niveau de l'os temporal font penser au diagnostic, mais parfois ils peuvent manquer. Des trous de trépan doivent être exécutés rapidement, à la fois pour le diagnostic et pour l'évacuation de l'hématome extra-dural.

L'épilepsie post-traumatique, avec ses crises qui apparaissent à distance, parfois plusieurs années après le traumatisme, est consécutive à 10 % environ des traumatismes crâniens fermés et à 40 % des plaies pénétrantes. Un état végétatif persistant chronique (EVC) peut succéder aux traumatismes crâniens très graves qui compromettent les fonctions cognitives du prosencéphale, mais qui épargnent le tronc cérébral. L'EVC peut durer plusieurs années. Dans ce syndrome, la conscience de soi est absente, mais les réflexes autonomes et moteurs, ainsi que des cycles de sommeilveille normaux sont préservés. Peu de patients sortent de cet état végétatif s'il dure plus de 3 mois, et presqu'aucun après 6 mois.

On a jamais les conditions idéales pour faire la trépanation. On peut la faire avec un ostéotome et un marteau.

 

 

• Chez le nourrisson et le petit enfant, le tableau classique (perte de connaissance initiale, intervalle libre, aggravation secondaire avec déficit controlatéral à la fracture puis mydriase homo latérale et bradycardie) n'est pas toujours net. L'intervalle libre est rarement clairement présent et peut parfois être de plusieurs jours. La bradycardie peut être remplacée par une tachycardie liée à la spoliation sanguine. L'apparition des symptômes est souvent brutale et la décompensation neurologique très rapide.

• La chirurgie est indiquée en urgence, associée à la correction de la spoliation sanguine.

Les etudes importantes en 2004 a montré que les steroides defavorise une guerrison (il y avait plus de mortalite d’un group avec steroides, que sans steroides).

 

3. Traumatisme thoracique.  Les fractures des cotes guérissent sans complication.  Il peut y avoir un pneumothorax ou hémothorax qui demande un drainage thoracique. (Voir plus loin).

 

4. Les lésions traumatiques du squelette sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. La consolidation est rapide et les capacités de remodelage sont excellentes chez les enfants. La souplesse de l'os, l'importance et la fragilité des structures cartilagineuses, l'évolution morphologique du squelette donnent un aspect particulier à la plupart des fractures chez l'enfant. Le diagnostic d'une lésion traumatique du squelette repose sur la confrontation de :

1. L'examen clinique. On cherche une déformité, mouvement anormal ou crépitation.

2. Le bilan radiologique. Il est indispensable d'effectuer par principe

- des clichés permettant une bonne analyse de l'os et des parties molles;

- des incidences de face et de profil ou des incidences orthogonales en cas de déformation importante ou d'impotence empêchant la réalisation des incidences de référence;

- des clichés englobant les articulations sus et sous jacentes.

Si les clichés initiaux paraissent normaux, en discordance avec l'examen clinique, des clichés complémentaires en double obliquité sur la zone contuse et douloureuse sont indispensables à réaliser.  Les fractures peuvent être confondues sur la radio avec le cartilage de conjugaison, les trabécules, et l’artère nourricière.

3. Le traitement immédiat des fractures est l’immobilisation temporaire puis la réduction (remettre dans leur propre position) puis la contention (= garder cette position avec un appareil plâtrée, l’extension, ou la fixation chirurgicale externe ou interne).

 Méthodes orthopédiques:

1. L'abstention ou soutient en écharpe ,bandage ...(anneau de delbet,Mayo clinic..)

• Elle peut se justifier pour des fractures stables parfois vues tardivement chez les petits (fractures en bois vert, fractures de fatigue,....) ou pour des fractures engrenées et/ou stables (extrémité supérieure de l'humérus, clavicule,...)

2. L'immobilisation plâtrée

• C'est le traitement de choix mais répond à des critères stricts.

- Plâtre circulaire ou attelle plâtrée

- prenant l'articulation sus et sous jacente, protégé par jersey et/ou coton selon les habitudes, en respectant les plis de flexion.

- la position du membre immobilisé est définie selon le membre et selon le type de fracture.

- les résines synthétiques ont des avantages de confort mais leur prix est plus élevé, leur mise en place plus difficile et leurs complications plus fréquentes. Ces inconvénients doivent en faire mesurer l'utilisation chez l'enfant.

• Le plâtre doit être indiqué chaque fois qu'il est possible.

3. La traction

• Elle peut être une méthode d'attente de quelques heures ou quelques jours ,par exemple le temps de compléter le bilan d'un polytraumatisé. Elle peut faire partie à part entière du traitement par exemple quelques semaines le temps de stabiliser un foyer de fracture avant un plâtre ou afin de surveiller des lésions des parties molles tout en alignant le foyer .Son côut en journées d'hospitalisation en fera sans doute diminuer les indications dans l'avenir.

Méthodes chirurgicales

• Il ne s'agit en aucun cas de la transposition des techniques adultes à l'enfant. Chez l'enfant une ostéosynthèse rigide est inutile voir nuisible.

1 L'embrochage :

• Percutané ou sous contrôle chirurgical, il est beaucoup utilisé chez l'enfant. Il s'agit d'une méthode de choix pour les petits os des extrémités et les extrémités des os longs (poignet, coude,...). Les broches peuvent transfixier le foyer ou réaliser un effet console.

2 Le Vissage

• Sur une diaphyse il a les inconvénients d'une ostéosynthèse mais qui est insuffisante nécessitant un plâtre complémentaire qui a aussi ses inconvénients . il peut être utilisé en complément d'une autre technique(plaque plus vissage de rappel d'un troisième fragment). Il s'utilise surtout pour fixer des fragments apophysaires métaphysaires ou épiphysaires.

 

Fractures pathologiques

Elles surviennent sur un os fragilisé par une lésion focale ou une atteinte générale.

Les lésions focales sont de type lytique: kyste simple (fréquent au niveau de l'humérus) ou anévrismal, fibrome non ossifiant, plus rarement tumeur maligne.

Les maladies générales sont nombreuses constitutionnelles ou acquises, aboutissant à une fragilité osseuse: ostéoporose, ostéogenèse imparfaite, rachitisme, maladie neurologique, corticothérapie, ostéodystrophie rénale, ostéomyélite, tuberculose, .....

 

Chapitre 5   Les infections en chirurgie

 

Quand on fait une brèche dans la peau, l’introduction de l’infection est toujours la complication qu’on craint.

L'infection:             C'est l'envahissement de l'organisme par un germe pathogène.

La sepsie:             C’est l'état d'un organisme infecté ou contaminé par les pathogènes.

L'inflammation:   C'est l'ensemble des phénomènes se produisant  au point irrité par un agent pathogène. 

Text Box:  Lorsqu'un agent pathogène, un germe pyogène par exemple, pénètre en un point de l'organisme, il y a infection locale et il se produit une série de phénomènes qui caractérisent l'inflammation. (voir en haut)

                                Cette série de phénomènes aide la guérison et comprend:

- des changements circulatoires locaux, avant tout une vasodilatation active

- la diapédèse: c'est l'issue hors des vaisseaux dilatés d'un certain nombre de globules blancs (leucodiapédèse).

- une exsudation séreuse, c'est-à-dire la sortie hors des vaisseaux d'une certaine quantité de liquide.

- des altérations cellulaires locales participant à la défense de l'organisme.

Cliniquement

                L'inflammation se traduit par 4 symptômes cardinaux:

                                1.- douleur                            3.- tuméfaction      

                                2.- chaleur locale                 4.- rougeur       

* C'est le quadrilatère de CELSE.

 

Il faut ajouter en 5è position la "functio lesae" (Perte de fonction).

Cet ensemble, appelé quadrilatère de Celse (dolor, calor, tumor, rubor) va aboutir suivant les cas, la virulence des germes, et la défense de l’organisme à une infection.

 

L'infection chirurgicale est très différente de l'infection médicale. Après une opération ou un traumatisme, il existe souvent un "foyer" favorable à l'infection (nécrose tissulaire, thrombose, foyer contus) et défavorable à l'action des antibiotiques.

 

 ORIGINES DE L'INFECTION

 

Lorsqu'une infection se déclare dans un organisme, il peut s'agir d'une :

- hétéro infection: le germe provient d'un autre organisme qui vient contaminer un sujet sain (salive, urines, selles,...)

- auto-infection: exaltation du pouvoir pathogène jusqu'alors latent d'un hôte microbien.

 

 LES VOIES DE PENETRATION :

 - peau

 - les muqueuses: digestive, respiratoire, conjonctivale

 - plus rarement un acte thérapeutique: injection (abcès  iatrogène), ponction lombaire, etc.

 

 ASPECTS CLINIQUES

 

1.- Incubation: période située entre la pénétration du germe dans l'organisme et les premières manifestations cliniques. Cette période de latence est nécessaire à la multiplication du germe et à l'élaboration des toxines.

 

2.- Période d'état: l'infection peut alors revêtir l'un des quatre aspects suivants:

- toxi-infection  - suppuration circonscrite  - septicémie - septico-pyohémie

 

3.- Evolution : guérison ou décès.

 

QUELQUES PRINCIPALES INFECTIONS

 

I. ABCES  CHAUD

 

Définition: C'est une collection purulente aiguë qui présente tous les signes d'inflammation. C'est un phlegmon circonscrit, la collection est en effet nettement localisée et elle se constitue dans une cavité fibreuse néoformée.

.

Etiologie la plus fréquente: staphylocoque blanc ou doré (abcès superficiel), ou colibacille (abcès abdominal).

Text Box:  Il y a une paroi, une membrane pyogène et un contenu, le pus – un mélange des globules blancs morts et tissu nécrosé.

Cliniquement, L'abcès chaud présente tous les signes de l'inflammation: c'est une tuméfaction rouge et chaude plus ou moins importante avec une douleur lancinante et brûlante.

 La fluctuation est un mouvement ondulatoire obtenu en déprimant ou en percutant la paroi avec une main tandis que l'autre est placée de façon à percevoir ce mouvement. C’est le signe de liquide dans un gonflement.  L'apparition de la fluctuation impose l'incision et l'évacuation du pus.

Principes de traitement : Le moment que le pus se manifeste on doit le faire sortir: c'est l'incision large et l'évacuation de tout le pus en mettant à plat toute la cavité et en effondrant les logettes de refend et les brides (acte appelé incision drainage).  PUIS on peut donner les antibiotiques.

- Non opéré: l'abcès évolue le plus souvent vers la fistulisation à la peau, le mode de drainage est souvent insuffisant et peut laisser persister une rétention purulente responsable des complications qui peuvent être:

                * loco-régionales: lymphangites, adénites, adénophlegmon.

                * générales     : septicémies, septicopyohémies.

 

3.       LE PHLEGMON DIFFUS:

 

C'est une inflammation du tissu cellulaire caractérisé par 2 faits:

  -             anatomiquement: diffusion de l'infection sans aucune tendance à la limitation et avec nécrose massive des tissus infectés.

  -             cliniquement: un mauvais état général, une extension rapide des lésions et une évolution souvent mortelle.

 

Etiologie: streptocoque, anaérobies, ...

 

Porte d'entrée: simple excoriation, simple plaie, piqûre, injection.

 

Clinique: le début est dominé par:

     - des signes généraux (frissons, fièvre).

     - malaise général: vomissements parfois diarrhée, dyspnée, langue sèche, insomnie ainsi que délire ou  prostration.

     - signes physiques:

                  gonflement diffus du membre, très douloureux, avec sensation de tension

                  œdème important douloureux: godet négatif (-)

la peau est rouge, luisante, avec par endroits des placards livides (petites tâches violacées).

 

Traitement

1) Antibiothérapie massive et polyvalente

2) une thérapeutique générale visant à soutenir le cœur, la respiration,...

3) Traitement local:

                Faire des incisions longues et larges: multiples Nettoyage abondant.

                Drainage suffisant.

La guérison est toujours lente à obtenir.

 

4. LYMPHANGITE AIGUE

 

Définition: C'est l'inflammation aiguë des vaisseaux lymphatiques liée à la pénétration souvent au niveau d'une plaie banale en apparence, particulièrement aux doigts et aux orteils dont le derme est parcouru par des nombreux capillaires lymphatiques.

 

Les germes les plus fréquemment en cause sont: les streptocoques.

 

Toute inflammation ayant pénétré le réseau lymphatique engendre le plus souvent une adénite qui peut être éphémère. Les antibiotiques ont diminué la fréquence et la gravité de ces infections.

 

Traitement

                1. Prophylactique: traitement immédiat de la plaie.

                2. Au stade congestif: enveloppe humide, pansement chaud alcoolisé. Elévation du membre.

                3. Antibiothérapie.

 

5. ADENITE AIGUE

 

    Définition: C'est l'inflammation aiguë d'un ganglion lymphatique. Elle est secondaire à une infection siégeant dans le territoire lymphatique drainé par le ganglion infecté.

 

6. ABCES  FROID

 

Définition: C'est une collection purulente caractérisée par sa formation lente et l'absence des signes cardinaux de l'inflammation.

 

Le germe responsable est dans l'immense majorité des cas le bacille de Koch, donc l'origine est tuberculeuse. L'abcès froid peut être isolé ou au contraire secondaire à une affection de voisinage ou à distance, une localisation ganglionnaire ou un abcès migrateur à distance d'un mal de Pott.

 

La cavité de l'abcès comprend une paroi faite de différents éléments avec une couche externe parsemée des points jaunâtres et grisâtres. Le contenu est mal lié, jaune séreux et tient en suspension des débris caséeux (comme le fromage). Ce pus renferme des débris à peine reconnaissables et exceptionnellement des bacilles responsables de la tuberculose.  On met ces BK en évidence:

- exceptionnellement à l'examen direct au microscope après  coloration de Ziehl Nielsen.

- le plus souvent soit par culture sur milieu de Löwenstein soit par inoculation au cobaye.

 

Evolution

 

Elle est assez lente et se fait vers le ramollissement; sans traitement. Il peut s'enkyster et se calcifier et persister sous forme d'un noyau dur et indolore. Il peut aussi s'ulcérer et créer une fistule donnant issue à un pus caséeux. Cette fistule a des caractères  particuliers:- c'est une ulcération  à bords minces, décollés, entourée d'une peau mince et violacée, elle n'a aucune tendance à la guérison et à la cicatrisation.

Elle peut se transformer par envahissement de germes exogènes et donner lieu à un réchauffement donc à un abcès chaud.

Quel que soit le stade de cet abcès froid tuberculeux, il faut faire le bilan de la TBC:

1) interrogatoire: notion de contage, primo-infection récente ou antécédents de TBC connus.

2) bilan clinique complet recherchant:

                - les signes classiques d'imprégnation tuberculeuse

                - une autre localisation tuberculeuse: poumons, os, articulations, aires ganglionnaires.

                - l'existence d'une tare associée

3) bilan paraclinique

                - Radiographie des poumons

                - Fistulographie lipiodolée

                - GB & FL, VS

                -  Examen bactériologique du pus retiré par ponction de l'abcès et du liquide du tubage gastrique.

 

Un traitement avec PATI 4.

 

7.FURONCLE

C’est un petit abcès  C'est l'infection d'un follicule pilo-sébacé qui aboutit à sa nécrose. LE BOURBILLON est l’amas de matière sébacée infectée qui s'élimine, laissant derrière un cratère qui suppure encore un peu  et finit par se  combler de bourgeons charnus.

                Le siège du furoncle est très varié; il faut citer:

                   -            siège le plus fréquent : la NUQUE.

                   -            le furoncle de la fesse, très pénible de par son siège et souvent récidivant.

-               le furoncle de la face dorsale des doigts réalisant un panaris anthracoïde.

                   -        le furoncle de la rangée ciliaire ou orgelet.

                   -        celui du conduit auditif externe, très douloureux.

                   -    un siège est particulièrement important: le furoncle du visage à cause de l’extension veineuse aux sinus veineux de la boite crânienne.

    

8.  ANTHRAX

 

Un anthrax est réalisé par l'évolution simultanée et contiguë de plusieurs furoncles: c'est une agglomération de furoncles qui laisse un grand ulcère qui guérit très lentement.  .

                Les antibiotiques sont nécessaires pour le guérir.

 

9. LE PANARIS

 

Nom donné à toutes les inflammations aiguës des doigts quelles que soient leur nature, leur étendue, leur profondeur. Tout l’intérêt des panaris réside dans leurs complications éventuelles avec au premier plan le phlegmon des gaines digitales et surtout palmaires. Ces complications surviennent dans l'immense majorité des cas d'un panaris négligé ou mal traité.

Le plus fréquent est le PANARIS DE LA PULPE:

Il est en général consécutif à une inoculation directe ou à un panaris superficiel qui a fusé vers la profondeur en bouton de chemise.

 

Cliniquement, 3 signes sont importants :

1. la douleur, vive, pulsatile et lancinante

2. les battements surtout marqués en position déclive

3.-l'insomnie en général nette.

 

L'examen révèle:

     - au niveau de la pulpe: une rougeur, un gonflement. La  pulpe est tendue, très douloureuse.

     - sur la face dorsale, il existe un œdème qui entoure l'ongle et à distance il est fréquent de voir un

        petite traînée lymphangitique.

     - une adénopathie axillaire ou au niveau de l'épitrochlée est fréquente et est systématiquement recherchée.

 

Traitement médical peut être intéressant au début:

     - Traitement local: bains chauds

     - Traitement AB: Pénicilline ou autre antibiotique

MAIS Le traitement chirurgical est la règle : le moment de l'incision doit être faite à temps, ni trop tard, ni trop précoce; il faut savoir attendre la collection du pus.

  Le drainage est nécessaire et la mise en place de lames de caoutchouc peut être nécessaire par une contre-incision.

 

10. LA GANGRENE GAZEUSE

 

C'est surtout une complication des plaies de guerre et elle est heureusement rare. On la voit surtout dans les plaies avec gros délabrements musculaires comme à la cuisse ou à la fesse chez les blessés tardivement traités. Les germes anaérobies (clostridium perfinges) vivent dans les tissus sphacélés ou les corps étrangers, la ou il n’y a pas d’oxygène. Les premiers symptômes apparaissent vers le 3è ou 4è jour sous forme d'une sensation de pansement trop serré avec tension locale. Le blessé présente une angoisse particulière, il est pâle, découragé, nauséeux.

 

Le signe caractéristique est l'infiltration gazeuse évidente que la main perçoit sous forme de crépitation dans toute la zone envahie. Les zones saines sont rapidement envahies et la gangrène remonte à la racine du membre en 24 ou 48 heures.

    - Le blessé devient vite obnubilé, indifférent.

Des vomissements apparaissent ainsi que des signes  respiratoires sous forme de dyspnée.

La prévention est faite par :

 1. Détersion méticuleuse de toute plaie.

 2. Le traitement des plaies tardivement vu, à ciel ouvert.

 

L'évolution se fait vers la mort en 24 à 48 heures dans la torpeur et un tableau de toxémie avec collapsus cardiaque.  En cas de gangrène déclarée, la pénicilline à doses massives associée à une amputation haute ne guérissent pas toujours le blessé. (La pénicilline ne pénètre pas dans les tissus sans perfusion).

 

11. LE TETANOS

 

Il est plus fréquent pour les petites plaies par coupures et piqûres pour lesquelles le blessé n'a pas reçu de vaccin antitétanique.  Le tétanos est une affection répandue dans le monde entier, due à la tétanospasmine, une partie de l'exotoxine produite par le bacille du tétanos (clostridium tetani) un autre bacille anaérobique.

 

La prévention est faite par :

1. Le vaccin antitétanique chez tout patient avec une plaie

2. La détersion méticuleuse de chaque plaie. 

3. Le traitement des plaies tardivement vu, à ciel ouvert.

 

Dans plusieurs parties de l’Asie, d’Afrique et d’Amérique du Sud, le tétanos est la principale cause de mortalité infantile. Le cordon est une structure sans circulation après la naissance et il invite une infection des anaérobiques. L’instrument utilise pour la section du cordon ombilical joue un rôle aussi important que les pansements non stériles.

 

Temps d'incubation : C'est l'intervalle qui sépare l'infection de la maladie. Il peut aller de 2 à 60 jours. Un temps d'incubation bref laisse prévoir une évolution grave.

 

Le tableau clinique est dominé par des crampes toniques. L'intensité de ces contractures varie, de même que leur localisation. Les contractures proprement dites débutent dans les muscles masticateurs où elles entraînent un trismus et le rire sardonique caractéristique, puis elles s'étendent au cou, à la nuque et la musculature du dos (opisthotonos).

 

Pronostic : Favorable pour las cas modérés, dans les cas graves la létalité va de 30 à 70%. La létalité totale est encore supérieure à 40%.

 

Prophylaxie Immunisation active

 

Vaccin = anatoxine = toxine tétanique absorbée par différents procédés et formolée. L'immunisation active est la meilleure mesure préventive (moins d'un échec sur 2 millions de vaccinations). De plus, elle est absolument inoffensive. Même les petits enfants, les personnes atteintes d'affections allergiques, les tuberculeux, peuvent être vaccinés. La vaccination totale comprend deux ou mieux trois injections sous-cutanées ou intramusculaires à intervalles de 4 semaines au minimum. Il existe des vaccins combinés, dont l'emploi est largement répandu.

 

La protection par la vaccination n'intervient qu'une semaine après la seconde injection, si bien que l'immunisation active pratiquée après un accident est efficace trop tardivement pour prévenir un tétanos. Pour protéger les blessés non vaccinés on recourt alors à la combinaison du vaccin et du sérum antiténaniques.

 

On peut par contre éviter à 100% le tétanos des nouveau-nés par une vaccination active des femmes enceintes.

 

Durée de la protection immédiate (durée de 5 à 10 ans) et qu'il faut renouveler, et l'immunité de base (= immunité latente = possibilité de réactivation = réaction amnésique).

La réactivation se fait par l'injection complémentaire d'une dose de vaccin soit comme nouvelle mesure préventive, soit lors d'une blessure comme prophylaxie immédiate.

 

Traitement du tétanos

 

Il est symptomatique et ne peut être efficace que s'il est appliqué dans les centres spécialisés (centre des soins intensifs). On a pu améliorer le pronostic de certains patients jeunes en combinant les myorelaxants à la respiration assistée continue. La mortalité reste cependant de 10% à 30%. L'investissement thérapeutique est considérable, en particulier pour le traitement des complications. Pour les cas moyennement graves, ou en cas d'équipement médical limité, on peut obtenir une relaxation musculaire suffisante par doses élevées de Diazépam sans avoir besoin de recourir à une respiration artificielle.

 

12. LES INFECTIONS POST OPERATOIRES:

 

Le taux d’incidence des infections postopératoire pour les patients à faible risque a été estimé à 1 %. Les patients avec un faible risque représentent 60 % des patients opérés, et sont le groupe pour lequel les mesures de prévention (préparation cutanée préopératoire, antibioprophylaxie) ont probablement le plus d’impact. En tenant compte des autres facteurs impliqués dans les infections (urgence, séjour préopératoire, âge, procédures multiples, intervention à « ciel ouvert »), le taux d’incidence des patients n’ayant aucun facteur de risque est estimé à 0,8 %. On peut donc estimer qu’environ 1 patient sur 120 développera une infection postopératoire alors qu’il n’avait aucune raison a priori d’en développer une.

 

Les résultats ont montré que les infections profondes, c’est-à-dire de l’organe ou des plans musculo-aponévrotiques, représentaient environ 40 % des infections. Les localisations profondes témoignent de la gravité potentielle des infections, et sont fréquemment responsables d’une reprise opératoire, d’un allongement de la durée d’hospitalisation, et d’une létalité plus élevée. En chirurgie propre programmée, dont l’exemple est la prothèse totale de hanche, l’incidence des infections profondes est particulièrement préoccupante, représentant probablement un bon indicateur de la qualité des soins et un bon traceur des infections qu’il faudrait absolument éviter.

 

Infection postopératoire incisionnelle ou superficielle:

 

Infection de la peau, du tissu sous-cutané ou du muscle, au-dessus de l’aponévrose, située au niveau d’une incision chirurgicale, et survenant dans les 30 jours après l’intervention. Le diagnostic repose sur les critères suivants, parmi lesquels au moins un est requis:

- le liquide provenant de la plaie ou d’un drain situé au-dessus de l’aponévrose est purulent,

- une culture provenant d’une plaie fermée par première intention est positive,

- le diagnostic d’infection superficielle de la plaie est posé par le chirurgien ou par le médecin traitant.

 

Sont exclues de la définition d’une infection postopératoire:

-les inflammations ou abcédations limitées aux points de suture, les infections de brûlures, même après traitement chirurgical.

 

Infection postopératoire profonde :

 

Infection au niveau des tissus opérés ou de la localisation de l’intervention (sous l’aponévrose), survenant dans les 30 jours après l’intervention; ce délai peut être prolongé à un an si un implant a été laissé en place. On comprend ici par implant tout corps étranger d’origine non-humaine placé de façon permanente chez le patient au cours d’une intervention chirurgicale.

 

Le diagnostic repose sur les critères suivants, parmi lesquels au moins un est requis:

- le liquide (avec ou sans confirmation par le laboratoire) provenant d’un drain plongeant sous l’aponévrose est purulent,

- une déhiscence spontanée de la plaie survient ou une (ré)intervention par le chirurgien, auprès d’un patient présentant de la fièvre (>38oC) ou une douleur ou une sensibilité locale; ce critère est supprimé si la culture de la plaie est négative,

- il y a abcédation ou autres signes d’infection à l’examen direct, constatés à l’occasion d’une (ré)intervention, ou démontrés par histopathologie, ou par d’autres moyens diagnostiques (CT-scan, échographie, ),

 

Source des infections :

1. Fautes d’asepsie (de loin la cause le plus frequente) 

2. Contamination par les microbes du malade. 

 

La classification des plaies chirurgicales 

Pour ces infections on peut subdiviser les interventions chirurgicales en trois catégories. Chaque catégorie comporte ses propres risques infectieux, à partir desquels la nécessité ou non d'une prophylaxie peut être décidée.

 

.1 Les interventions non contaminées (clean).

Les interventions non-contaminées propres ne comprennent ni plaie traumatique, ni inflammation, ni fautes de technique ou d'hygiène et les voies respiratoires, gastro-intestinales et génito-urinaires sont laissées intactes.

La fréquence d'infections de ces interventions doit idéalement rester inférieure à 2%. L’antibioprophylaxie est à conseiller.

 

.2 Les interventions modérément contaminées (clean contaminated).

Les interventions chirurgicales modérément contaminées sont celles qui ne comportent pas de plaie traumatique, mais qui ont présenté au cours de l’intervention de légères fautes techniques ou d'hygiène et/ou au cours desquelles les voies respiratoires, gastro-intestinales ou urogénitales ont été effractées sans écoulement important. Sont comprises dans cette catégorie les incisions d'appendice ou des voies biliaires sans inflammation aiguë et l’ouverture des voies biliaires ou urinaires non infectées.

7La fréquence d’infection de ces interventions peut atteindre 10% sans prophylaxie. Une prophylaxie pour les patients à risque est conseillée pour cette raison.

 

.3 Interventions contaminées à fortement contaminées (contaminated and dirty)

Contaminée : plaie traumatique récente d’origine relativement propre, intervention comportant des fautes techniques ou d’hygiène sérieuse, effraction importante des voies gastro-intestinales, ouverture des voies biliaires ou urinaires contaminées, ou incision d’une inflammation aiguë non purulente. Le risque infectieux atteint dans ce cas aisément 20%. Une prophylaxie est indiquée.

Très contaminée : plaie traumatique d’origine sale ou traitée tardivement, contaminée par des matières fécales, présence d’un corps étranger, de tissu nécrotique ou de pus quelle qu’en soit l’origine. Le risque infectieux atteint dans ce cas rapidement 50% ou plus. Il y a lieu de donner dans ces cas une cure d’antibiothérapie plutôt qu’une antibioprophylaxie.

8

Les agents responsables d’infections de plaies postopératoires doivent être déterminés et les antibiotiques choisis pour la prophylaxie doivent être actifs sur ces agents.

Les agents responsables d’infections de plaie postopératoires diffèrent selon la sous-spécialité chirurgicale et dans la sous-spécialité éventuellement encore selon l’intervention spécifique en fonction de la flore endogène de la région du corps où se pratique l’intervention. Ainsi on tiendra compte pour les interventions orthopédiques principalement des staphylocoques et en chirurgie abdominale principalement des bacilles à Gram-négatif (principalement les germes aérobies dans la chirurgie gastrique et des voies biliaires et également les anaérobies dans la chirurgie du colon).

Une couverture vis-à-vis de la totalité des micro-organismes potentiels n’est toutefois pas nécessaire; les antibiotiques servent principalement à diminuer l’inoculum bactérien de telle sorte que les microorganismes restants puissent être éliminés par les mécanismes de défense naturels du patient. Le rôle des mécanismes de défense propre du patient est au moins aussi important que celui des antibiotiques.

 

L’ administration des antibiotiques prophylactiques doit se faire suivant un schéma idéal.

Des concentrations tissulaires adéquates doivent être présentes depuis le moment de l’incision jusqu’à la fin de l’intervention. Ceci implique que :la 1ère dose doit être donnée au plus tôt 120 min. et idéalement 30 min. avant le début réel de l’intervention.

Antibioprophylaxie – 2 doses 1er au moins 30 minutes avant l’opération.

1.       Choix de l’antibiotique

2.       Timing correct 30 min préopératoire

3.       Durée limitée

4.       La nécessite d’une deuxième dose pendant les opérations compliquées.

 

La plupart des infections se fait au bloc. La meilleure prophylaxie des infections postopératoires est l’utilisation de bonnes techniques d’asepsie au bloc opératoire.

 

Chapitre 6   Les Brulures Cutanées

 

L’importance d’une brûlure de la peau dépend de 2 facteurs :

1.       La surface brûlée : la règle des "neuf" de Wallace

2.       Le degré :

-          1er  degré érythème de l’épiderme

-          2eme : phlyctènes 

-          3eme : perte de tout l’épiderme.

Text Box:  Text Box:  Text Box: 1er degré


2e degré


3e degré

Une brûlure cutanée est dite grave (importante) s’il y a  plus de 10% de surface brulée ou  n’importe quelle étendue de 3eme degré.

 

Soins d’urgence :

1.       Si les habits sont en feu; enrouler le  dans une couverture

2.       Utiliser beaucoup d’eau froide pour refroidir le brûlé, ceci peut  prendre une demi-heure.

3.       N’enlever aucune chose colle sur la brûlure.

4.       Donner les boissons sucrées à boire.

5.       Transporter au centre de santé.

 

La grande brûlure constitue une des grandes causes d'accidents mortels. Si le phénomène est limité quant au nombre de personnes atteintes, il n'en est pas moins catastrophique sur le plan humain et particulièrement lourd sur le plan de la prise en charge. La brûlure grave se différencie de tout autre traumatisme en ce qu'elle touche un organe recouvrant l'ensemble du corps et dont la fonction est d'isoler et de protéger l'organisme.

 

Histoire médicale de la brûlure.

 

Du point de vue thérapeutique, la prise en charge des brûlures s'est longtemps résumée à un traitement local par des onguents aussi divers que folkloriques. A partir des années 1930, la réanimation et les autogreffes (qui, à l'époque, n'étaient pas effectuées avant la fin du premier mois) devinrent des traitements de routine : les anesthésistes-réanimateurs furent les premiers confrontés à ces urgences dont le pronostic vital étaient toujours en jeu.

 

Par la suite, face à la nécessité de recouvrir rapidement la brûlure, et en raison des grands progrès scientifiques et plastiques réalisés, les chirurgiens sont progressivement intervenus, non seulement en phase aiguë (en pratiquant l'excision greffe précoce dès les premiers jours), mais également en phase de réparation, en opérant les séquelles.

 

La brûlure grave se définit soit par une atteinte supérieure à 10 % de la surface corporelle totale (SCT), soit par une atteinte inférieure à 10 % de la SCT mais associée à un ou plusieurs des paramètres suivants

- âge < 3 ans ou > 60 ans,

- pathologie associée grave,

- existence de lésions de 3e degré (destruction totale du derme et de l'épiderme),

- localisation sur le visage, le cou, les mains ou le périnée,

- circonstances liées à une explosion, un incendie en milieu clos ou à un accident sur la voie publique,

- agents vulnérants électriques ou chimiques

 

Anatomo-pathologie

 

1) Premier degré: correspond à l'atteinte superficielle de l'épiderme. C'est un érythème simple caractérisé par une vasodilatation cutanée avec tuméfaction et diapédèse.

 

2)  Deuxième degré: il se caractérise par la formation des phlyctènes décollant l'épiderme entre la couche cornée et la couche de malpighie. Le liquide qu'elles contiennent est du plasma exsudé. Le fond des phlyctènes est formé par le corps papillaire du derme qui a les formations épidermiques intradermiques (glandes sudoripares, appareils pilo-sébacés) qui sont encore intactes.

 

3) Troisième degré: il se définit par une atteinte profonde de la peau avec formation d'escarres. Toutes les formations épidermiques étant détruites, toute l'épaisseur de la peau et des tissus atteints se transforme en une escarre après la chute de laquelle la cicatrisation ne peut se faire que de la périphérie vers le centre et avec une grande  lenteur.

 

4è degré: brulure de l’aponévrose

 

5è degré: brulure des muscles    

 

6è degré: brulure des os

 

Ces 3 derniers degrés sont appelés ‘CARBONISATION’.

 

Pathophysiologie

 

En réalité, il n'existe pas de brûlure sans risques : ces lésions, même superficielles et peu étendues peuvent, si elles se compliquent et tardent à cicatriser, entraîner la formation d'une cicatrice indélébile pouvant représenter pour la victime un véritable drame. La brûlure grave met toujours en jeu le pronostic vital et l'avenir fonctionnel. En outre, selon Hervé Carsin, "elle est une sorte de « malédiction physiologique » où l'agression est telle que « les processus de sauvegarde pour lesquels l'individu est programmé finissent par se retourner contre lui. »  Ainsi :

 

1.       la diminution de la volémie, qui amène l'organisme, lors d'un choc, à privilégier certaines circulations vitales (au détriment d'autres circulations moins nobles comme celle du tube digestif) entraîne, chez le brûlé grave,

 

2.       une hyperperméabilité intestinale et le passage dans la circulation des bactéries intestinales et de leurs toxines pouvant entraîner la mort ; ainsi encore,

 

3.        la fièvre, traduction de l'inflammation et mécanisme naturel de défense contre l'infection, chez le brûlé devient constante ce qui, chez ce malade sans peau, induit

 

4.       une perte calorique majeure ; enfin,

 

5.       la rétraction, premier mécanisme de la plaie qui consiste à cicatriser en limitant la surface à épidermiser, se solde, lorsque la plaie est de la taille d'une brûlure étendue, par des brides qui entravent le mouvement des articulations, gênent l'extension de la tête, empêchent de se fermer."

 

Aspects thérapeutiques

 

Les problématiques générales posées par la brûlure grave sont au nombre de 3 :

1. la fuite massive de plasma pendant la phase de choc

2. la dénutrition pendant la phase de toxémie

3. l'infection pendant la phase de réparation.

 

Formule de BAUX pour calculer le pronostic =  Age + % brûlée:

                                                  >100    = la mort

                                          75 – 100      = grave

                                            50 – 75      = réservé

                                                  <25      =  bon

 

1. Phase de choc :

 

La fuite plasmatique apparaît dès les premières minutes après la brûlure étendue. Elle est secondaire à une augmentation de la perméabilité des vaisseaux dans les territoires brûlés et les zones adjacentes. Elle pose de difficiles problèmes thérapeutiques, surtout aux premières heures de l'évolution.  Il y a 20% de décès pendant la période de la réanimation.

 

La réanimation doit faire face à une première urgence : la déshydratation. Dans les cas les plus graves, il faut perfuser 15 litres de solutés, soit 30 % du volume d'eau total de l'organisme en 24 heures. Un grand brûlé peut perdre jusqu'à 1,5 litres de plasma (sur 3) en une heure. Le suivi de réanimation se fait alors quart d'heure par quart d'heure.

 

Calcul de la quantité de liquide à administrer (selon EVANS):

                = 2 ml x poids x % de brûlure + 2.000 ml ration de base (R.B.)

 

un brûlé de 60 kg à 20% recevra 4.400 ml

 

A ces divers aspects de la réanimation, il faut ajouter celui de la prise en charge de la douleur.

 

2. La phase de TOXEMIE

 

C'est une véritable maladie des brûlés ou choc secondaire des brûlés. Elle s'étend théoriquement du 2è au 8è jour. C'est la période de réabsorption des œdèmes.

Cliniquement:

 

A l'amélioration habituelle de l'état du blessé vers la 24è heure fait suite une aggravation progressive:

       - torpeur ou somnolence pouvant aboutir au coma

       - fièvre qui monte rapidement

       - oligurie avec albuminurie et cylindrurie.

 

Le risque de dénutrition est majeur. Il s'explique par une augmentation considérable du métabolisme, véritable emballement du moteur cellulaire qui, s'il n'est pas contrôlé, aboutit à un état cachectique empêchant les possibilités de cicatrisation et de lutte contre l'infection.  30% des décès le sont à cause de la dénutrition.

 

Le phénomène d'hypermétabolisme provoque une surconsommation de calories : 5 000 au lieu des 2 500 habituelles.  En effet, chez le grand brûlé, la dépense énergétique est toujours plus importante que la quantité de calories qu'il peut absorber par nutrition artificielle : le brûlé se dévore lui-même (sa graisse, mais aussi sa masse cellulaire active) jusqu'à la mort, si l'on n'intervient pas suffisamment tôt. Or, actuellement, on ne sait qu'imparfaitement enrayer le processus, diminution des défenses -> infection -> dénutrition -> "auto-cannibalisme" accru -> diminution des défenses -> infection -> dénutrition -> ; qui n'est pas une réaction de défense mais d'emballement de l'organisme

 

3. La phase de REPARATION

 

Les œdèmes sont réabsorbés souvent assez lentement. Les phénomènes généraux liés à cette période dépendent des complications locales et de l'infection.

 

La complication générale la plus fréquente et la plus sévère des brûlures graves est l'infection. L'absence de barrière cutanée et la dépression immunitaire qui l'accompagne favorisent la survenue d'infections locales et générales qui sont responsables de plus de 50 % des décès survenant chez les grands brûlés.

 

Localement, l'atteinte cutanée pose également trois problèmes cliniques spécifiques :

1. un problème de couverture, qui doit être réalisée à la fois rapidement et avec un tissu le plus proche possible de la peau afin de reconstituer la barrière cutanée,

2. un problème de rétraction,

3. un problème d'hypertrophie de la cicatrice.

 

La seule solution est le recouvrement cutané, qu'il faut réaliser le plus rapidement possible pour éviter l'installation de l'infection qui rendrait impossible la greffe. Or, en raison du mécanisme de déperdition calorique, ce recouvrement devient lui-même difficile. Une autre difficulté, en réanimation, tient à la nécessité, pendant les 48 premières heures, de traiter parallèlement le choc hypovolémique entraîné par la "plasmorragie", et le choc traumatique lié aux lésions tissulaires (qui déclenchent la nécrose des cellules et le passage de leur contenu dans le plasma).

 

Degrés de brûlure :

 

En ce qui concerne la lésion cutanée elle-même, la cicatrisation des brûlures du 1er degré et du 2e degré superficiel se fait spontanément, ce qui n'est pas le cas des brûlures du 2e degré profond (destruction de la totalité de l'épiderme et d'une partie du derme; hors derme profond et annexes épidermiques) et du 3e degré. Deux autres types de problématiques traversent la prise en charge du grand brûlé pendant toute la durée des soins : il s'agit de la gestion de la douleur et de l'accompagnement psychologique, rendu nécessaire par le bouleversement identitaire engendré. En effet, à la suite des grandes brûlures, on observe des troubles psychologiques dans 25 à 30 % des cas et, parfois, des comportements temporairement psychiatriques.

 

- Des traitements multiples, coordonnés, contraignants, au long cours de la part de réanimateurs, de chirurgiens, de rééducateurs, d'ergothérapeutes, de nutritionnistes, de psychiatres, de psychologues, d'infirmiers, de dermatologues, d'assistantes sociales, particulièrement spécialisés et/ou sensibilisés à cette pathologie.

 

Deux méthodes de traitement:

 

   1)  - La méthode ouverte avec exposition à l'air:

Text Box:  Après poudrage avec un antibiotique, le brûlé est couché nu sur des draps stériles sous un cerceau. Meilleur avec l’air stérilisé sous pression positive dans la chambre.

   2)  - La méthode occlusive avec pansement:

 

a. Sérum physiologique – garder un pansement épais imbibé de saline à 50%.  Changer le pansement chaque 4 – 8 heures ou

b. appliquer sur la brûlure soit un tulle gras, ou mieux des compresses imprégnées de pommade antibiotique par dessus, mettre une bonne épaisseur de compresses

Text Box:  Technique d’un sac en plastique pour les mains.  Encourager beaucoup de mouvements.

 

- la contention est assurée par des bandes velpeau. Pour les brûlures des membres, immobiliser en position de fonction.

 

La chirurgie commence avec l’escharotomie.  Une incision longitudinale latérale pour les escarres (brulure de 3eme degré) circonférentielles.

 

Le recouvrement de la surface cutanée brûlée. Celui-ci peut être réalisé de quatre façons : par autogreffe, par allogreffe (solution temporaire), par greffe de substituts cutanés ou par greffe de culture d'épiderme.

 

L'autogreffe conventionnelle est la solution classique. Elle consiste à prélever superficiellement, en zone saine, une ou plusieurs bandes de peau (ce prélèvement guérit spontanément mais laisse une cicatrice définitive qui augmente la surface cutanée endommagée) et à en recouvrir les brûlures profondes après ablation des tissus nécrotiques. Afin de gagner en surface, on transforme les bandes de peau en un filet (greffe expansée). Ce filet greffé laisse ensuite une cicatrice "en résille" très caractéristique.

 

L'idéal est de n'avoir plus de tissus nécrotiques dès la deuxième ou troisième semaine d'évolution. Lorsque la peau saine existe en quantité suffisante, l'excision est suivie d'une autogreffe.

 

La chirurgie séquellaire peut n'entrer en jeu que tardivement, après six mois voire un an, temps de mise en épreuve des différents autres traitements. Ce délai permet à la cicatrice de mûrir et de perdre ses caractères inflammatoires, rendant les interventions plus sûres.

 

Outre la chirurgie, la prise en charge des séquelles fait également intervenir un environnement pluridisciplinaire fait de traitements dermatologiques, kinésithérapiques, ergothérapiques, de compression, de cures thermales, de suivi et d'aide psychologiques qui contribuent tous à faire admettre au patient sa nouvelle image, sa nouvelle réalité de vie.

 

Les espoirs de la recherche se portent vers l'amélioration, d'une part, du recouvrement cutané, d'autre part, des techniques de culture.

 

La prévention des risques

On considère que si toutes ces mesures simples étaient appliquées, le nombre d'accidents par brûlure pourrait être diminué de moitié. Mais de nombreux intérêts autres que ceux des victimes sont en jeu, et le combat sera encore long.

 

Conclusion

 

La brûlure grave est un traumatisme de vie suffisamment grave et profond dans la vie des personnes qui en sont victimes, pour qu'il fasse l'objet d'une vigilance toute particulière de la part de la société. Cette vigilance doit se manifester tant, en amont, par un effort accru et mieux compris pour en prévenir les risques, que, dès la phase aiguë, par la systématisation de l'hospitalisation en centres spécialisés. En effet, il faut insister sur cette réalité, encore trop souvent déniée, que seule une prise en charge spécialisée précoce est susceptible d'atténuer de façon significative la souffrance physique et psychique engendrée par une pathologie dont on ne guérit, de toutes façons, jamais. C'est à cette responsabilité collective qu'il doit d'abord être fait appel.

 

Chapitre 7 Les Tumeurs 

 

L'homme est un organisme multicellulaire regroupant plus de 1014 cellules organisées en tissus, en organes et en systèmes. Le développement et la croissance sont conditionnés par des processus complexes de régulation de la prolifération, la différenciation et la mort cellulaires. Ces phénomènes sont également mis en jeu au cours du renouvellement des cellules à durée de vie limitée, de la régénération des cellules parenchymateuses détruites et de la cicatrisation des plaies et des lésions inflammatoires. La bonne régulation de ces processus est à l'origine de l'homéostasie tissulaire. Des anomalies moléculaires, de cette régulation sont à l'origine de proliférations mal contrôlées de groupes de cellules dont l'accumulation aboutit à la formation d'une "tumeur", macroscopiquement observable ou palpable. 

 

Actuellement, le terme de "tumeur" tend à être employé au sens de « néoplasme" ou de "néoplasie", Dans un neoplasme la prolifération cellulaire possede les caractéristiques uniques, 1.l'échappement aux mécanismes de contrôle normaux,  2. des croissances anarchiques, 3. un défaut de différenciation, et 4. Une capacité d'envahissement des tissus voisins et de formation de métastases.

 

Une autre definition d’un neoplasme est "toute nouvelle formation tissulaire (plus ou moins volumineuse) ressemblant (plus ou moins) au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire) aux dépens duquel elle s'est développée, qui a tendance à persister et à s'accroître et qui échappe aux règles biologiques de la croissance et de la différenciation cellulaire".

 

Cette définition permet de rendre compte de 4 caractères importants d'une tumeur :

1. il s'agit de la prolifération qualitativement et quantitativement anormale des éléments cellulaires d'un tissu organisé.

2. il existe un accroissement excessif et incoordonné de la tumeur par rapport aux tissus voisins

3. la prolifération tumorale se poursuit après arrêt du "stimulus"(cause) qui lui a donné naissance

4. la prolifération tumorale est biologiquement autonome

 

Cause des neoplasmes :

Les causes sont mutiples.  Souvent ils sont inconnus ou plusieurs agissent ensemble.

A.La carcinogenèse chimique est un processus comprenant plusieurs étapes : (1) dans la phase d'initiation, une cellule qui subit un événement carcinogène peut potentiellement se transformer en clone cancéreux. (2) Dans la phase de promotion, qui est réversible, l'existence stable de la prolifération clonale cancéreuse dépend d'un produit chimique ou d'un agent ayant une activité carcinogène faible. (3) En phase de progression, les cellules (cancéreuses) altérées connaissent une croissance irréversible. Parmi les carcinogenes chimique on cite Benzene (leucemie), asbestos (mesotheliome) et le colorant aniline (carcinome de la vessie)

B. Les virus associés à des affections malignes chez l'homme comprennent les papillomavirus (cancer du col), le herpesHV8 (sarcome de Kaposi), le virus d'Epstein-Barr (lymphome de Burkitt, lymphome immunoblastique et cancer du nasopharynx) et le virus de l'hépatite B (carcinome hépato-cellulaire). Les rétrovirus humains ont été associés aux lymphomes cellulaires.

C.L'exposition aux radiations ionisantes est carcinogène ; p. ex. les survivants d'Hiroshima et de Nagasaki ont une incidence plus importante que prévue de leucémies et de plusieurs autres cancers.

D.Les facteurs genetiques (familiale sont important pour certaines tumeurs comme le retinoblastome.

Siège

Facteurs prédisposants

Peau

 

 

Cavité buccale, pharynx,

Larynx,

 

 

Thyroïde

 

 

Poumon

 

 

Sein

 

 

Oesophage

 

Estomac

 

 

Foie

 

Vésicule biliaire

 

Côlon et rectum

 

 

Col utérin

 

 

Endomètre

 

 

Vessie

 

 

Organes génitaux masculins

Exposition excessive aux rayons–x, soleil, arsenic,

Goudron, produit pétrolier

 

Tabagisme, syphilis, déficience nutritionnelle,

Mauvaise hygiène dentaire

 

 

Exposition excessive aux rayons-X , déficience en

iode,substances goitrigènes

 

cigarette, exposition aux chromates, poussière

métallique, asbestose, pollution de l’air.

 

Nullipare, autres pathologies antérieures du sein, haute incidence familiale

 

déficience nutritionnelle, tabagisme , alcoolisme

 

anémie pernicieuse, achlorhydrie, haute incidence

familiale, groupe sanguin A

 

parasite, cirrhose, déficience nutritionnelle, aflatoxine

 

cholélithiase

 

polype, colite ulcérative, polypose familiale, haute incidence familiale

 

nombreuses grossesses, relation sexuelle à bas âge, le paternaire non circoncis,

 

irradiation, déséquilibre endocrinien, obésité, stérilité,

et diabète

 

exposition excessive au colorant et au dérivé chimique de l’aniline, exstrophie vésicale

 

manque de circoncision, mauvaise hygiène, phimosis,

Cryptorchidie

 

Tumeurs bénignes, tumeurs malignes

 

Certains critères distinguent classiquement les neoplasmes "bénignes" des neoplasmes "malignes"

 

      Tumeurs bénignes

Tumeurs malignes

      Bien limitée

Mal limitée

      Encapsulée

Non encapsulée

      Histologiquement semblable au tissu d'origine

Plus ou moins semblable au tissu d'origine (dédifférenciation, différenciation aberrante)

      Cellules régulières

Cellules irrégulières (cellules cancéreuses)

      Croissance lente

Croissance rapide

      Refoulement sans destruction des tissus voisins

Envahissement des tissus voisins

      Pas de récidive locale après exérèse complète

Récidive possible après exérèse supposée totale

      Pas de métastase

Métastase

 

Les Principaux Signes Du Cancer (neoplasme maligne)

 

1. L'ulcération: C'est le mode de début habituel des cancers de la peau et de la cavité buccale. Plaie minime peu profonde, mais qui ne tarde pas à s'étendre et à se creuser en s'entourant d'un bourrelet de consistance ferme.

 

2. La tumeur: Certains cancers débutent par une tumeur (os, ganglions, seins). La tumeur, d'abord petite, évolue avec plus ou moins de rapidité suivant son siège et sa nature, elle peut devenir volumineuse.

 

3. L'hémorragie: C'est un des signes les plus importants du cancer. Hématémèses, rectorragies, hémoptysies, métrorragies.

 

4. L'atteinte de l'état général: Toutes les tumeurs malignes aboutissent à une anoréxie et une perte de poids.

 

5.L'absence des douleurs: C'est un caractère sur lequel on ne saurait trop insister. Les douleurs sont absentes au début de la maladie et souvent même à un stade plus avancé. Ce n'est qu'à la période des envahissements et des métastases qu'apparaissent les douleurs. Elles sont dues le plus souvent à des phénomènes de compression des nerfs périphériques ou de leurs racines, parfois à des métastases osseuses.

 

Les metastases :

D'après les modèles animaux, il est estimé que pour une tumeur de 1 cm, plus de 1 million de cellules passent chaque jour dans la circulation veineuse. Chez l'animal, les cellules tumorales circulantes meurent habituellement du fait de traumatismes intravasculaires ; plus la cellule tumorale reste longtemps dans la circulation, plus sa destruction est probable. La probabilité qu'une seule cellule tumorale circulante devienne un nodule métastatique est estimée à < 1/1000 000.

Les métastases se développent quand les cellules tumorales adhèrent à l'endothélium vasculaire et pénètrent dans les tissus alentours, essaimant à distance des colonies tumorales indépendantes qui survivent et se multiplient. Ainsi, la croissance tumorale reprend, altérant le fonctionnement des tissus et des organes normaux. Les nodules métastatiques peuvent donner naissance à d'autres métastases.

 

 L'examen histologique: Est la seule méthode d’être certaine du diagnostic.

 

(1) L'examen des sécrétions: pour dépister les cellules cancéreuses (cytologie). Par exemple frottis vaginaux selon Papanicolaou, de produits d'expectoration (cytologie des crachats), de liquides biologiques (épanchement pleural, péricardique, péritonéal, liquide céphalo-rachidien, de ponctions de ganglions lymphatiques ou d'organes profonds (guidées par échographie ou par  tomodensitométrie).

 

(2) La biopsie extemporanée: consiste à prélever une petite partie de la tumeur préopératoire. Le fragment prélevé est envoyé chez le pathologiste qui l’examine et pendant ce temps le chirurgien attend pour un geste conséquent (conservateur ou radical).

 

(3) La biopsie: consiste à prélever un petit fragment de la tumeur et ce prélèvement dépend bien entendu du siège présumé du cancer. Ce fragment, adressé à l'anatomo-pathologiste, est fixé avec le  formol 10%.  Dans le laboratoire elle est sectionnée à 5 microns d’épaisseur, colorée et examinée histologiquement au microscope.

 

L'appréciation des anomalies morphologiques cellulaires constitue un critère majeur du diagnostic des cancers (cytologie des cancers). Mais l'examen histologique est obligatoire pour le diagnostic du cancer : il permet en particulier d'apprécier les anomalies architecturales qui échappent à la cytologie.

 

Le tissu cancéreux est constitué :

. des cellules cancéreuses proprement dites, disposées en formations plus ou moins architecturées

. du stroma, c'est-à-dire d'un tissu conjonctif assurant le soutien et la nutrition de la tumeur.

 

Présentations des cellules cancéreuses :

 

- Anomalies du noyau

- Les noyaux sont globalement augmentés de taille. cette augmentation est, en partie, à l'origine d'une augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique.

 

- Anomalies du cytoplasme

- Le cytoplasme est moins abondant, ce qui contribue aussi à l'augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique.

- La taille des cellules est variable (anisocytose).

- Le cytoplasme est basophile (par augmentation de son contenu en acides nucléiques).

- Il peut contenir des inclusions (par exemple des amas de filaments intermédiaires) et des vacuoles (de lipides ou de glycogène).

 

Les anomalies de la croissance et de la prolifération cellulaire

L'homéostasie tissulaire est liée à un équilibre entre la prolifération (nombre de cellules en mitoses) et la mort des cellules (nombre de cellules en apoptose). La caractéristique principale des cellules tumorales est la mauvaise régulation de cet équilibre. Dans les cultures des cellules normales il y a une inhibition de la croissance par la densité cellulaire est appelée "inhibition de contact". A l'inverse, les cellules tumorales en culture s'entassent et forment des amas multistratifiés : il y a perte de l'inhibition de contact.

 

Anomalies génétiques

L'hypothèse selon laquelle le cancer aurait pour origine des anomalies du matériel génétique a été formulée dès le début du siècle par Boveri. Depuis les années ‘60, les progrès réalisés dans les techniques de culture des cellules tumorales ont permis l'obtention de mitoses in vitro et la réalisation de caryotypes tumoraux. Ces caryotypes ont montré la grande fréquence de remaniements chromosomiques dans les cellules tumorales. Il peut s'agir de remaniements numériques (monosomie, trisomie, tétrasomie) ou structuraux (translocations, isochromosomes, chromosomes en anneaux). On observe fréquemment des anomalies de la ploïdie ("aneuploïdie") où le génome tumoral ne contient pas 46 (2n) chromosomes mais 23 (haploïdie, n), ou 69 (triploïdie, 3n) ou 92 (tétraploïdie, 4n) chromosomes.

 

Le stroma cancéreux

Le stroma est un tissu conjonctif néoformé, fourni par l'hôte, non tumoral, assurant le soutien et la nutrition des cellules tumorales. Il représente une modification du tissu conjonctif de soutien normal de l'organe, qui s'adapte à la prolifération tumorale et à la destruction du tissu normal. Il est en remaniement constant, puisqu'il doit suivre la croissance de la tumeur; si celle-ci est rapide, la nutrition est insuffisante et le tissu cancéreux se nécrose. Dans nos jours il y a un intérêt dans les médicaments qui inhibent l’angiogenèse dans le stroma et donc encouragent l’apoptose et la mort du cancer.

 

Classification T.N.M (Tumeur = T, Node (= ganglion)= N, Métastase  = M)

 

T = taille de la tumeur

T1= petite tumeur, pas d'adhérence aux structures de voisinage

T2= tumeur de taille moyenne: adhérence modérée

T3= grosse tumeur: adhérence importante

T4= très grosse tumeur: adhérence très importante.

 

N = Ganglions

No= pas de métastases ganglionnaires

N1= métastase ganglionnaire limitée aux ganglions les plus proches et non adhérente

N2= métastase ganglionnaire limitée aux ganglions les plus proches, mais adhérente

N3= métastase ganglionnaire importante, adhérente.

 

M = Métastase aux autres organes

Mo= pas de métastase perceptible

M1= métastases présentes.

 

DEPISTAGE DU CANCER

 

Le dépistage du cancer peut être  défini comme le diagnostic du  cancer, avant que la maladie ne soit la cause des signes et des symptômes. Le diagnostic du cancer à ce stade là est le moment le plus favorable  pour la réussite de traitement.

 

Fréquemment, on pense que le dépistage  du cancer   est une  entreprise qui peut être exécutée seulement dans  les centres  médicaux.    N’importe quel  médecin ou personnel soignant qui a  la bonne volonté de  consacrer   son temps à compléter  l’examen physique peut diagnostiquer un bon nombre  des cancers avant l’apparition de symptômes.

 

Les outils fondamentaux demandés, sont ceux retrouvés à l’usage dans l’examen physique ordinaire. Mais il faut associer la  possibilité consciente de la présence de cancer.  Pour ne pas donner une fausse sécurité de part et d’autre, le personnel soignant doit avoir une idée réelle de quel  type de cancer il peut ou il ne peut pas d’identifier   à son interrogatoire.

 

Il est utile dans le dépistage du cancer de classifier la maladie selon  son accessibilité grâce aux outils ordinaires employés au cours de l’examen physique. Ainsi quelques cancers  sont visibles, certains peuvent être visualisés à l’aide des certains matériels, certains sont palpables   et d’autres sont  inaccessibles sauf si on emploie certains examens sophistiqués : les radio-isotopes, etc…ou carrément une exploration chirurgicale. Les cancers visibles sont ceux qui proviennent de la peau, les lèvres, la langue, la bouche, vulve, pénis.

 

Le cancer du pharynx, du nasopharynx, du larynx, vagin, col utérin, anus, rectum et sigmoïde, côlon  peuvent être visualisés grâce à l’aide des instruments usuels trouvés dans la consultation médicale (bureau de consultation) .

 

Les procédures endoscopiques plus spécialisées telles que: colonoscopie, oesophagoscopie, gastroscopie, bronchoscopie, et cystoscopie sont exécutées pour les indications spécifiques et l’examinateur sera capable de visualiser les lésions de l’œsophage, l’estomac, côlon, poumon, la voie urinaire.

 

Plusieurs cancers deviennent palpables  si leur masse devient grande, mais les tumeurs malignes qui se manifestent pour la première fois comme  les masses palpables proviennent de la glande  salivaire, thyroïde, ganglion   lymphatique, seins, rectum, prostate, testicules et ovaires. Le cancer de foie, œsophage, estomac, pancréas, intestin grêle, côlon, poumons, rein, cerveau et os sont inaccessibles. Si en dépit de toutes les investigations, le cancer n’est pas précisé une exploration chirurgicale est indiquée.

     

Cependant, il est important que le cancer puisse être diagnostiqué au cours de la consultation médicale en tenant compte de la classification susmentionnée. On peut résumer qu’environ 35 % de cancers qui arrivent  chez les hommes sont accessibles à l’examen direct (la bouche, pharynx, thyroïde, la peau, prostate et rectum), presque 65 % de cancers chez les femmes sont  aussi accessibles (la bouche, pharynx, seins, thyroïde, utérus et rectum).

 

Voici quelques suggestions en matière oncologique au sujet de la  symptomatologie :

1° Les symptômes cardinaux du cancer sont souvent des manifestations d’une maladie très avancée.

2° La douleur, avec peu d’exception près, n’est pas un symptôme du cancer débutant et elle est souvent due aux métastases.

3° L’histoire doit être complète et doit  inclure une revue des facteurs qui peuvent  prédisposer le malade au cancer.  La présence de ces facteurs  ne veulent pas dire que le cancer est présent ou qu’il se manifestera inévitablement .  Ces facteurs indiquent plutôt que  le malade a le plus de risque de développer le cancer dans sa vie.

 

Traitement des cancers

A la fin des années 1960 et au début des années 1970, la chirurgie des cancers a vécu un bouleversement important (1). C’est à cette période qu’on a démontré sur le plan expérimental et clinique que la majorité des tumeurs solides atteignant un certain volume (variable d’une tumeur à l’autre) n’est plus une maladie locale mais une maladie générale à cause des micrométastases indétectables par nos moyens diagnostiques actuels (2). Le dogme, établi en 1890 par Halsted, de la chirurgie monobloc avec l’atmosphère cellulolymphatique et veineuse peritumorale la plus large possible répondant au concept anatomiste de l’évolution des cancers , s’effondrait pour le traitement chirurgical de nombreux cancers. La chirurgie moderne du cancer devenait une véritable chirurgie biologique adaptée au concept de cancer-maladie

 

Face à un cancer, le chirurgien se trouve devant cinq situations :

1. la chirurgie de diagnostic et de stadification

2.la chirurgie radicale qui, avec ou sans radiothérapie, doit guérir les cancers à faible potentiel métastatique ou les tumeurs pour lesquelles actuellement les traitement médicaux n’ont pas fait preuve de leur efficacité (cancers de l’estomac, du rectum, du pancréas, de l’utérus, les sarcomes des parties molles, etc...).

3.la chirurgie radicale intégrée dans un plan thérapeutique visant à éradiquer les micrométastases par les traitements adjuvants. Le modèle en est le cancer du sein. La chimiothérapie peut être le premier traitement avant la chirurgie (chimiothérapie néoadjuvante ou de première intention) chaque fois que la tumeur est en poussée évolutive ou que l’on espère que le traitement médical préalable permettra une meilleure exérèse moins mutilante d’une volumineuse tumeur (cancer du sein, tumeurs ORL, de l’oesophage, sarcome osseux...).

4.la chirurgie de réduction tumorale, véritable chirurgie biologique qui s’adresse aux tumeurs chimiosensibles pour lesquelles le volume et/ou la diffusion métastatique ne permettent pas une exérèse radicale mais seulement une réduction tumorale maximale. Celle-ci entraîne le phénomène de recrutement cellulaire nécessaire à une activité optimale des traitements cytotoxiques (cancers épithéliaux de l’ovaire, cancer non séminomateux du testicule).

5.la chirurgie palliative qui, associée aux thérapeutiques spécifiques et non spécifiques du cancer, améliore le confort et parfois la survie des malades incurables.

 

Avant de traiter une lésion d’aspect cancéreux, il est obligatoire d’avoir une preuve histologique une biopsie, (plus rarement uniquement cytologique) de malignité. La biopsie des tumeurs doit apporter non seulement un diagnostic histologique précis mais aussi permettre d’établir les facteurs histopronostiques. (différenciation, grade histologique, étude de la néovascularisation, de la réaction stromale, de la nécrose tissulaire, de la présence d’emboles lymphatiques ou veineux....) et biologiques de la tumeur (récepteurs hormonaux, facteurs de croissance, oncogènes, ploïdie, cinétique cellulaire...).

Le rôle du curage ganglionnaire a dans ce cas un triple but :

1.établir un pronostic précis de la maladie

2 définir le statut ganglionnaire N- ou N+ afin de définir la population qui   doit subir un traitement adjuvant.

3.enfin, pour obtenir un contrôle locorégional du cancer

Quand l’indication opératoire est correctement posée, en particulier par l’exploration peropératoire, on peut espérer une mortalité postopératoire inférieure à 10 % et une survie à 5 ans de plus de 40 %. Mais il faut souligner que malgré les progrès de la chirurgie et de la réanimation, 50 à 70 % de ces malades présentent une morbidité postopératoire tardive (insuffisance rénale, occlusion, complications infectieuses, etc...) qui nécessite une surveillance prolongée.

 

Chapitre 8 Le choc

 

L’état de choc est un syndrome d’étiologie diverse, caractérisé par une insuffisance circulatoire aiguë et se manifestant essentiellement par une hypotension artérielle.

 

La cause la plus fréquente est une hémorragie interne ou externe.

 

Le personnel soignant doit bien savoir que :

1.- Elle doit garder son calme et rassurer le malade

2.- Il est capital de prendre et de noter le rythme du pouls et les chiffres de la tension artérielle dans toutes les urgences.

3.- Dès l'arrivée, il faut faire un groupe sanguin d'urgence puisque le meilleur matériel de remplacement est le sang frais isogroupe.  Mais la transfusion de remplacement n'est utile que lorsque l'hémostase est faite (sinon c'est le tonneau de Danaïdes).

4.- La position et l'oxygénothérapie

5.- Chez un grand traumatisé: il y a hémorragie et choc  traumatique.

 

Physiopathologie de choc :

1. Diminution du tonus vasculaire : anaphylactique, toxi-infectieux, anesthésie rachidienne

2. Diminution de la masse sanguine : hémorragique, brûlures, déshydratation 

3. Diminution du débit cardiaque (Choc cardiogénique) : Infarctus, insuffisance cardiaque, tamponnade, embolies.

 

La reconnaissance précoce du choc hémorragique et une intervention rapide et systématique aide à éviter des issues indésirables.

 

1. Les cliniciens doivent savoir reconnaître les signes cliniques du choc hémorragique ; surtout hypotension tachycardie et pâleur.  Aussi : état mental altéré, tachycardie, défaillance cardiaque, hypotension (orthostatique), arythmies, oligurie, anurie, tachypnée,  insuffisance respiratoire, anémie, acidose.

 

2. La réanimation d’un choc hémorragique doit comprendre le rétablissement du volume de sang circulant en plaçant deux  voies intraveineuses de gros calibre et en faisant rapidement une perfusion équilibrée de solutés cristalloïdes.

 

3. Les solutés cristalloïdes ou colloïdes isotoniques peuvent être utilisés pour le remplacement du volume sanguin en cas de choc hémorragique. Il n’y a pas lieu d’utiliser des solutions de dextrose hypotonique pour le traitement d’un choc hémorragique.

 

4. Une transfusion de composants sanguins est indiquée quand on a documenté les insuffisances par une évaluation clinique ou des analyses hématologiques.

 

5. Les agents vasoactifs sont rarement indiqués pour le traitement du choc hémorragique et leur utilisation ne devrait être envisagée que si le remplacement du volume sanguin est complet, si l’hémorragie a cessé et si l’hypotension demeure. Idéalement, ils devraient être administrés dans un contexte de soins intensifs et avec l’aide d’une équipe multidisciplinaire.

 

6. En cas de choc hémorragique, il est recommandé d’assurer une prompte reconnaissance de la source de l’hémorragie et l’arrêt rapide du saignement, tout en prenant des mesures de réanimation.

 

En général le traitement de choc inclus :

 

1.       Position du malade (tête en bas)

2.       Administration par voie IV des liquides et des médicaments.

3.       Sympathicomimétiques (choc par manque de tonus vasculaire)

4.       Analgésie

5.       Oxygène

6.       Corticostéroïdes

7.       Antibiotiques (choc infectieuse)

8.       Digoxine

 

2) Choc septique.

 

Outre le choc traumatique, la septicémie, c'est-à-dire l'infection généralisée avec ou sans choc, tient une place très importante en chirurgie. Une infection généralisée aiguë peut donner d'emblée le tableau d'une hypotension avec hypothermie et tachycardie. Les organes suivants sont particulièrement lésés par une septicémie:

- poumons: atélectasie,

- foie: l'hypoxie hypovolémique peut engendrer une "spirale acidotique métabolique fatale", se traduisant par une perturbation fonctionnelle et morphologique des hépatocytes, surtout dans les mitochondries, pouvant aller jusqu'à la mort de la cellule,

- cœur: la septicémie est probablement accompagnée   d'une production des facteurs dépressifs du myocarde,

- reins: insuffisance des reins.

 

Pathogénie: rôle possible des endotoxines. 

 

Traitement : Antibiotiques et corticosteroides.  Malheureusement vivant ou mort (par les antibiotiques) les bactéries libèrent les endotoxines, donc la réponse au traitement est lent.

 

3) Réaction de choc anaphylactique et choc anaphylactoïde.

 

Il faut considérer le choc anaphylactique comme une perturbation grave de la circulation, provoquée par des mécanismes immunologiques. Il se caractérise par:

- l'apparition du syndrome en l'espace de quelques minutes après par exemple l’injection d’un antibiotique.

- évolution très rapide accompagnée de prurit généralisé, en général érythème et plaques d'urticaire. Conjonctivite, souvent crise d'asthme. Frissons, angoisses, parfois vomissements et diarrhée. Un pouls extrêmement  élevé, une baisse de la tension artérielle et une perte de connaissance indiquent une évolution fatale.

- ce tableau de crise est rapidement réversible par une thérapeutique appropriée.

 

Les anticorps sont le "primum movens" du choc anaphylactique mais les symptômes graves sont provoqués par des médiateurs.

 

Le traitement d’urgence est une ampoule de 1/1000 adrénalines par voie intramusculaire.

 

Chapitre 9  Quelques Soins d’urgence

 

1.  L'HEMORRAGIE

 

A. L'hémorragie externe

Il est important de savoir reconnaître l'origine artérielle ou veineuse de l'hémorragie.

L'hémorragie artérielle: le sang est rouge, il jaillit par saccades rythmées par les systoles. Cette hémorragie peut être d'origine superficielle ou profonde.

L'hémorragie veineuse: le sang qui s'écoule est rouge sombre. L'hémorragie est continue sans saccades. Elle peut être superficielle ou profonde.

 Bien souvent en fait, l'hémorragie est mixte, artérielle et veineuse. Dans la majorité des cas, c'est alors l'hémorragie artérielle qui domine le tableau clinique.

Traitement des hémorragies externes

L'urgence de l'acte médical devant ce tableau d'un vaisseau qui saigne au dehors est évidente. S'il y a nécessité de transporter le blessé, l'hémorragie doit être pratiquée sans tenir compte d'une éventuelle hémostase spontanée qui est toujours trop précaire.

a. La compression en amont doit suivre des règles précises:

La compression en amont signifie du côté du coeur pour une artère, du côté de la périphérie pour une veine.

- Le GARROT: en général, c'est un lien élastique plat auquel on demandera la striction la plus petite qui suffit à arrêter l'hémorragie. Règles de la mise en place d'un garrot:

                * le serrer suffisamment

                * le poser le plus près possible au-dessus de la plaie

                * toujours marquer l'heure à laquelle il a été posé.

Un garrot ne doit pas être conservé plus que 20 minutes sous peine de gangrène. Apres 1 minute il peut être resserrer.

Enfin, le garrot doit être réservé aux hémorragies artérielles uniquement et proscrit dans les hémorragies veineuses.

 Le pansement compressif suffit pour parer aux petites hémorragies et en particulier aux hémorragies veineuses.

La compression digitale peut être parfois le seul mode praticable, c'est le cas de la sous-clavière sur la première côte par exemple.

La fermeture provisoire par un fil passé en masse peut être un moyen rapide et efficace pour pallier temporairement à une hémorragie externe lorsque les autres procédés sont inapplicables par exemple à la fesse.

b. Cas particuliers

(1) Artères iliaques: compression manuelle de l'aorte.

(2) Vaisseaux du cou: compression digitale

(3) Tête et face: compression, tamponnement

(4) Rupture des varices (membre inférieur): compression en aval. Elévation du membre inférieur.

c. Le traitement chirurgical

(1) Hémostase par: ligature suture artérielle

(2) Coagulation électrique est un excellent procédé pour les  petits vaisseaux.

d. Le traitement général : transfusion.

 

B.- L'HEMORRAGIE INTERNE

Le syndrome d'hémorragie interne est schématique et ses signes sont d'autant plus nets et plus graves que l'hémorragie a été plus rapide. 3 grands ordres de signes:

1.- Les signes physiques:

                - pâleur interne des téguments

                - décoloration des muqueuses

                - les sueurs froides (face, front, paume, poitrine).

                - respiration rapide avec une dyspnée parfois intense.

-                                  à la palpation, les téguments sont froids et en particulier les extrémités des membres.

2.- Les signes fonctionnels:

                - malade angoissé

                - il accuse d'emblée des troubles sensoriels importants: bourdonnements d'oreille, éblouissements

                - la soif est vive

                - parfois un relâchement des sphincters.

3.- Les signes généraux: sont particulièrement IMPORTANTS

a. Le pouls: est mou, faible, inégal et filant.

Il est surtout très rapide et c'est l'accélération progressive qui est grave, le pouls devenant vite in comptable.

Il disparaît dans l'ordre: radiale, fémorale, carotide jusqu'à devenir imprenable.

b. La tension artérielle:

C'est un excellent renseignement pour fixer le pronostic et suivre l'évolution et l'efficacité du traitement.

La tension artérielle baisse de demi-heure en demi-heure et elle est alors bien difficile à prendre. C'est le pincement de la différentielle au cours de l'évolution qui est un élément de mauvais pronostic.

c. La température: il existe une hypothermie parfois importante avec abaissement de plusieurs degrés.

Conduite à tenir

1. rechercher la cause de l'hémorragie interne

2. instituer un traitement d'urgence en sachant le danger qu'il y a à transfuser un malade avant d'avoir pratiqué l'hémostase.

Les grandes causes: 2 sortes

1. Les causes traumatiques:

   - contusion de l'abdomen: au premier plan la rupture splénique. Parfois: Foie, rein,... (HEMOPERITOINE)

   - plaies de l'abdomen

   - hémothorax

2. Les causes pathologiques:

   - rupture d'une GEU (grossesse extrautérine).

   - hémorragies digestives: estomac, duodénum

   - rupture d'anévrysme.

     ----->  CHOC HEMORRAGIQUE.

 

2- CONDUITE A TENIR DEVANT UN NOYE

La noyade peut relever d'un triple mécanisme:

                - Une immersion qui entraîne une syncope cardiaque

                - Une hydrocution thermo-mécanique

- Une submersion qui entraîne une syncope cardiaque.

Chacun de ces mécanismes nécessite un traitement particulier, c'est-à-dire:

                - soutenir la reprise de l'activité cardiovasculaire avec massage cardiaque externe.

                - rétablir la perméabilité des voies aériennes

                - rendre efficace la ventilation pulmonaire.

La victime est très souvent en état de mort apparente, la respiration ainsi que le coeur sont arrêtés. De ces notions

(1) Avant de faire quoique ce soit, un certain nombre de gestes doivent être réflexes.

  -             déshabiller le noyé

  -             le mettre en position déclive et s'il s'agit d'un enfant le suspendre par les pieds. Ceci permet d'évacuer le liquide et les mucosités se trouvant dans la bouche et le pharynx.

  -             maintenir la bouche ouverte par n'importe quel moyen en introduisant un objet quelconque entre les dents.

(2) La respiration artificielle est à mettre systématiquement en oeuvre.

(3) Les autres soins:

    - réchauffement du noyé

    - asphyxie: faire une saignée sur une veine turgescente

    - arrêt respiratoire: analyptiques respiratoires (colamine) analyptiques cardiovasculaires (éphédrine)

    - syncope par inhibition: 10 cc Novocaïne 1 % en intracardiaque.

Durée des soins:

1.             Respiration artificielle: la continuer très longtemps car des mouvements respiratoires peuvent apparaître au delà de toute espérance surtout en cas d’hypothermie..

2.             Si la conscience revenait: surveillance en milieu hospitalier pendant 48 heures sous antibiotiques.

3.             Si le coma persiste: évacuation sur un centre spécialisé.

 

3. CONDUITE A TENIR DEVANT UN ELECTROCUTE

                Comme pour les noyés, les soins doivent être donnés sur  place.

(1) Temps initial:

Il comporte une série d'actes ayant pour but de dégager l'électrocuté.

    - L'isolement de sauveteur est un temps essentiel

    - Couper le courant

    - Prévoir éventuellement la chute de la victime lors de l'interruption du courant.

    - Appeler les gens susceptibles de vous aider.

(2) Les soins:

    - Déshabillage rapide de la victime

    - Mise en place rapidement de la respiration artificielle

 

4. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PENDAISON

3 gestes sont extrémement importants:

(1) Soutenir le pendu et couper très vite la corde

(2) Voir s'il respire encore et si le coeur bat

(3) Entreprendre d'urgence la respiration artificielle.

Comme dans toute respiration artificielle, il faut assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures, donc mettre la tête en hyperextension. Mais deux lésions peuvent être génantes:

- la luxation du rachis cervical

- une fracture de l'os hyoïde et des cartilages laryngés.

Un traitement médical complémentaire sera associé.

Il comporte:

- si arrêt respiratoire: analeptiques respiratoires

- en cas de syncope blanche: néosynéphrine, en perfusion.

- O.A.P.: morphine  ouabaïne et saignée.

 

5.. RESPIRATION ARTIFICIELLE (R.A.)

Respiration artificielle est une méthode qui vise à rétablir l'automatisme respiratoire perturbé ou détruit.

Elle relève de deux indications:

  -             arrêt respiratoire brutal par noyade, électrocution ou un corps étrangers.

  -             défaillance progressive respiratoire par paralysie des mouvements respiratoires (polio) ou insuffisance respiratoire grave (bronchopneumonie).

La respiration artificielle est une véritable urgence et sa mise en route doit être instituée avant la surveillance des complications définitives qui sont l'anoxie cérébrale et l'arrêt cardiaque.

Une condition essentielle pour mettre en oeuvre la respiration artificielle: la liberté des voies aériennes supérieures au niveau du pharynx.

 

Comment la réaliser?

1/-           En mettant la tête en hyperextension sur le cou, ce qui permet d'éviter les obstacles à la pénétration de l'air et avant tout la langue qui peut chuter en arrière et venir au contact de la paroi postérieure du pharynx.

2/-           En pratiquant une subluxation en avant de la mâchoire, en soulevant les angles de la mâchoire de façon que l'arcade dentaire inférieure se place en avant de l'arcade dentaire supérieure. Il faut savoir que l'on peut également saisir

3/-           La mise en place d'une canule (Mayo, Guedel), est bien efficace car elle permet d'éviter de façon très efficace, la chute de la langue en arrière.

4/-           A défaut de la canule, il est très pratique de mettre le sujet en décubitus ventral, tête en hyperextension. Cette position a l'avantage: * d'éviter la chute de la langue en arrière. * de favoriser le rejet des sécrétions et des vomissements.

 

Méthodes pour faire  la respiration artificielle : Il y en a 4 :

 (1) Les méthodes de bouche à bouche, de bouche à nez

(2) Les méthodes instrumentales:

    * les appareillages réalisent la bouche à bouche indirect

    * le masque     * Intubation trachéale  * Trachéotomie.

(3) Les machines – les ventilateurs.

(4) Les méthodes externes – maintenant peu utilisés.

 

Adjuvants

1. Oxygénothérapie

2. Le massage cardiaque externe

 

6. HEMORRAGIES EXTERIORISEES

 

1) Les EPISTAXIS sont les hémorragies nasales. Mais le sang  peut s'écouler par l'orifice postérieur des fosses nasales, déterminant alors des accès de toux ou des vomissements avec rejet de sang; une épistaxis postérieure risque donc d'être prise pour une hémoptysie ou une hématémèse.

Leurs causes sont multiples, allant des tumeurs malignes aux simples congestions muqueuses, en passant par les traumatismes et l'H.T.A.

Les gestes utiles sont les suivants:

   -            dans tous les cas, le malade sera placé en position demi-assise, tête haute et légèrement penchée en avant. L'infirmière doit le rassurer, le calmer et libérer son cou de toute striction qui augmenterait la stase veineuse.

   -            dans tous les cas discrets et moyens, l'épistaxis peut être stoppé par des manoeuvres simples:

    * compression digitale réalisée en écrasant fortement la narine sur la cloison nasale de manière suffisamment prolongée pour qu'on obtienne un caillot solide;

    *  tamponnement glacé qui favorise la vaso-constriction

    * tamponnement par une mèche de gaze imprégnée d'une solution d'adrenaline ou d’iodoforme.

    - si l'épistaxis ne cède pas, on fera appel au médecin pour un tamponnement postérieur ou l’hémostase directe d'un vaisseau qui saigne.

L'infirmière préparera en attendant: le miroir de Clar, un spéculum à nez, des pinces d'O.R.L., des mèches de gaze stériles, une cupule stérile et des hémostatiques.

 

2) LES HEMOPTYSIES

 

3) LES HEMATURIES

 

4) LES GRANDES HEMORRAGIES DIGESTIVES s'extériorisent: si elles sont d'origine basse, par l'émission de sang rouge par l'anus; si elles sont d'origine haute, soit par des hématémèses, vomissements de sang mêlé à des aliments et à du suc gastrique, soit par un melæna, émission de selles goudron impérieuse, qui peut être isolé ou associé à une hématémèse.

Causes: lésions gastroduodénales (ulcères, tumeurs, gastrites), H.T.A., grande insuffisance hépatique.

Les gestes utiles :

- coucher le malade à plat et le calmer

- faire sucer des glaçons

- hémostatiques classiques: Vit.K, thrombose

- transfusion de sang frais, isogroupe.

 

Surtout prendre et noter régulièrement le pouls, la tension artérielle, la quantité du sang rejetée.

C'est grâce à la surveillance de tous les instants de l'infirmière, des courbes de pouls, de T.A., des émissions sanglantes qu'elle note et recueille, que l'on tirera, avec l'aide du labo et d'examens répétés du chirurgien, les modalités du traitement.

 

5) Les METRORRAGIES sont les hémorragies génitales pathologiques de la femme (hors des regles).

Leurs causes les plus fréquentes sont les cancers utérins, les fibromes, la rétention placentaire après une fausse couche, l'inertie utérine après un accouchement.

Les gestes utiles: position couchée; glace sur le ventre;

 

LE PERSONNEL SOIGNANT  DOIT BIEN SAVOIR QUE:

 

1.- Elle doit garder son calme et rassurer le malade

2.- Il est capital de prendre et de noter le rythme du pouls et les chiffres de la T.A.

3.- Dès l'arrivée, il faut faire un groupe sanguin d'urgence puisque le meilleur matériel de remplacement est le sang frais isogroupe.

 Mais la transfusion de remplacement n'est utile que lorsque l'hémostase est faite (sinon c'est le tonneau de Danaïdes).

4.- La position tête basse et l'oxygénothérapie

5.- Chez un grand traumatisé: il y a hémorragie et choc  traumatique.

     

 

Chapitre 10  Soins Intensifs Chirurgicaux

 

"Les soins intensifs ne peuvent être pratiqués que dans un service spécialisé et équipé de façon adéquate. Ils ont pour but d'assurer la survie de patients gravement atteints, grands malades ou grands blessés dont le pronostic potentiel est bon".   Extrait de la définition de la Société Suisse de Soins Intensifs - Juillet 1972

 

Les soins intensifs nécessitent un esprit de synthèse et de tactique. Ils dépendent de certaines conditions techniques et d'organisation. Pour les points particuliers du traitement, on voudra bien se reporter aux différents autres chapitres.

 

Généralités

 

Les soins intensifs comprennent « l'emploi de tous les moyens diagnostiques et thérapeutiques disponibles appliqués aux patients présentant des défaillances les plus sévères, par l’équipe  avec le plus d’expérience et  de formation. »

 

Les préoccupations principales des soins intensifs sont la respiration, la circulation sanguine, la régulation thermique et le métabolisme. Les caractéristiques essentielles des soins intensifs sont la continuité indépendamment de l'heure ou du jour et si possible la rapidité dans la compréhension et le traitement des modifications cliniques ou biologiques pouvant intervenir.

 

Quelles sont donc les particularités propres aux soins intensifs chirurgicaux? On transfère aux soins intensifs chirurgicaux les patients qui présentent des affections chirurgicales nécessitant des contrôles et des traitements si coûteux et nombreux qu'ils dépassent les possibilités des services normaux. Certains de ces patients sont déjà opérés, pour d'autres on prévoit une intervention, d'autres encore y séjournent sans qu'une intervention soit prévue mais parce que leur traitement est plutôt du domaine des chirurgiens. (Exemple: brûlés, polytraumatisés, traumatisés crâniens). Le service de soins intensifs est à la disposition de tous les départements chirurgicaux. Le terme "soins intensifs chirurgicaux" ne sous-entend donc pas que nous y appliquons des traitements opératoires, mais que les patients souffrent d'une affection primaire du domaine chirurgical. On peut alors se demander quelles sont les exigences qui dépassent les possibilités d'un service standard. Elles sont les suivantes :

 

1. Soins

Le tétanos est un bon exemple de soins dépassant les possibilités d'un service normal. Il faut combattre les contractures par sédation (Valium) et les éviter si nécessaire par la paralysie artificielle de tout l'organisme

(d-Tubocurarine), de plus ventiler artificiellement le patient intubé ou trachéotomisé.

Cet exemple montre que:

        - Les prescriptions de surveillance et de traitement doivent tendre à protéger le patient contre les différentes

          possibilités d'évolution.

         -La formation spéciale du personnel de soins intensifs doit comprendre les principes de bases des rapports

          physiopathologiques de l'évolution post-opératoire.

 

Comme en règle générale, la plus grande partie du personnel soignant ne reste pas des années dans un service où l'on travaille par roulement à cause des perturbations de la vie privée que ce système entraîne, il faut former constamment de nouvelles unités en soins intensifs. Seule la formation continue peut assurer un haut niveau de travail.

 

2. Traitement complexe

Un traitement post-opératoire peut être de lui-même déjà si difficile qu'il nécessite le transfert du patient dans une unité de soins intensifs.

 

Traitement causal et symptomatique

Le traitement en soins intensifs se divise toujours en traitement causal, qui s'occupe de l'affection primaire et des complications survenues et en traitement symptomatique par lequel on corrige ou compense constamment les conséquences de l'affection primaire et des complications, pour autant que ces conséquences nuisent à la guérison ou mettent la vie du malade en danger.

 

Il faut toujours retenir que :

- les complications sont toujours complexes. Une seule mesure ne suffit pas au traitement.

- au moment où il faut absolument agir, le diagnostic n'est souvent que partiellement établi. On agira alors en tenant    compte de la vraisemblance des différentes variantes possibles.

- le succès thérapeutique ne dépend pas uniquement du bien fondé des prescriptions médicales. Le traitement est  toujours une course contre la montre. On peut obtenir une évolution favorable en réalisant tout le processus nécessaire en 45 minutes. S'il nécessite de 2 à 3 heures, les chances de succès sont faibles.

- un traitement symptomatique est indispensable pour rétablir provisoirement les fonctions vitales. S'il est impossible de traiter simultanément l'affection de base, l'effet du traitement symptomatique n'est que de courte durée (tonneau  des Danaïdes).

 

Au début on se sert de conclusions cliniques tirées de la situation d'urgence. Mais les examens complémentaires de laboratoire sont indispensables. Certains paramètres n'ont de valeur que pendant très peu de temps, de quelques minutes à une demi-heure pour décrire l'état du patient. C'est pourquoi il faut que les résultats  parviennent dans les 10 minutes au lit du malade. Les résultats qui datent de plusieurs heures n'ont qu'une valeur historique. Ils permettent par comparaison avec les valeurs actuelles de juger l'évolution. Il est donc préférable d'introduire le travail en équipes dans le laboratoire. Que celui-ci soit situé ou non dans les soins intensifs n'a pas d'importance. Ce qu'il faut c'est que le transport des échantillons, l'attente des résultats et le retour de ceux-ci prennent le moindre de temps possible.

 

3. Surveillance complexe

Il n'est pas rare que des patients puissent tout juste être maintenus dans un état très précaire par des mesures des soins intensifs. Pour eux la marge d'erreur est très mince et des variations minimes de l'état optimal peuvent entraîner une évolution fatale. La surveillance doit alors être si minutieuse que la plus petite modification puisse être décelée et corrigée, jusqu'à ce que l'évolution de la guérison permette à l'organisme de corriger de lui-même ces dérèglements. C'est la chirurgie cardiaque qui a entraîné le développement de cette surveillance intensive, mais elle a profité à tous les autres malades.

 

a) Dépistage précoces des complications

Tous les exemples montrent que le traitement des patients en soins intensifs ne comprend pas seulement des soins complexes et coûteux, des traitements et une surveillance intensive des affections primaires, mais également le traitement de complications qu'on ne peut pas toujours éviter malgré toutes les mesures prophylactiques. Certaines complications sont plus fréquentes après certaines interventions, c'est ce qu'on appelle des complications typiques, comme par exemple les broncho-pneumonies après opération de l'abdomen supérieur. Comme le traitement précoce de complications garantit plus de succès que leur traitement après évolution jusqu'à un stade avancé, une grande partie du travail en soins intensifs consiste en un dépistage systématique de signes précoces de complications typiques possibles.

 

b). Complications et leur étiologie

Tous les phénomènes pathologiques qui apparaissent dans une évolution post-opératoire compliquent cette évolution. On les qualifie tous de complications. Les complications ne sont donc pas seulement des conséquences de maladresses peropératoires (exemple: paralysie du phrénique après thoracotomie) ou d'échec dans la région  opérée (déhiscence anastomotique après résection gastrique, insuffisance de moignon bronchique après lobectomie, hémorragie du lit vésiculaire après cholécystectomie, ou iléus mécanique par adhérence après appendicectomie) mais aussi les troubles résultant indirectement de l'opération (dérèglement diabétique, embolie pulmonaire, reins de choc, septicémie). Pour les équipes des soins intensifs, ce sont les complications dues au traitement qui sont les plus déprimantes (entérite à staphylocoques sous antibiotiques, sténose trachéale après intubation prolongée pour respiration artificielle, hépatite sérique post transfusionnelle, cystite avec pyélonéphrite après mise en place d'une sonde urinaire). On doit parfois également traiter des complications qui n'ont apparemment aucun rapport causal avec l'opération et le traitement mais apparaissent par pure coïncidence dans la phase postopératoire. Exemple: Ictus cérébral, infarctus cardiaque survenant en état circulatoire stable, embolie artérielle, apparition d'une infection après une opération ou un accident survenu pendant la période d'incubation d'une maladie infantile.

 

c). Soins continus

 


C'est en salle d'opération déjà que les complications peropératoires sont déterminées. Cependant, leur apparition dépend fortement de l'état général du patient. C'est ainsi qu'un traitement peropératoire optimal améliore de façon optimale les soins postopératoires et les chances de guérison locale. On diminue alors d'autant mieux le nombre de complications dites typiques grâce à une préparation minutieuse comprenant une coordination sans faille durant la phase préparatoire avec l'anesthésie ainsi que le plan de traitement opératoire et postopératoire.

 

d). Travail pluridisciplinaire

Une grande quantité d'affections médicales, oto-rhino-laryngologiques, dermatologiques, ophtalmologiques, pédiatriques ou psychiatriques peuvent perturber une évolution post-opératoire. Ces complications vont des désordres électrolytiques à l'arrêt cardiaque, de l'anémie à l'hémorragie intracérébrale. Ainsi les soins intensifs chirurgicaux nécessitent un travail dur et pluridisciplinaire pour des patients chirurgicaux au départ.

 

Résumé

Les soins intensifs chirurgicaux ont deux grands domaines d'application:

1. Prophylaxie des complications létales

2. Traitement des groupes de problèmes suivants:

- affection chirurgicale de base unique ou multiple avec troubles de l'homéostasie qui en résultent.

- affection médicale conjointe (insuffisance cardiaque, bronchite emphysémateuse, etc)

- état postopératoire

- surveillance dirigée servant au diagnostic et au traitement immédiat des complications survenues malgré toutes les mesures prophylactiques.

 

Les situations suivantes nécessitent les soins intensifs:

 

a) Défaillance circulatoire par choc hypovolémique, choc cardiogène, choc septique, arrêt cardiaque, massage cardiaque, infarctus du myocarde, trouble du rythme.

 


 

b) Insuffisance respiratoire après aspiration, pneumonie grave, asthme bronchique, embolie pulmonaire, embolie graisseuse, pneumothorax, hémothorax, fractures de côtes en série, paralysie respiratoire, troubles de conscience,  patients trachéotomisés ou intubés.

 

c) Troubles métaboliques en cas d'insuffisance rénale aiguë, coma diabétique, défaillance hépatique, syndrome urémique, empoisonnement, myasthénie grave, crise thyréotoxique, insuffisance cortico-surrénalienne, troubles de la coagulation (hémophilie, coagulation intra-vasculaire, thrombocytopénie, lyse accrue, atteinte hépatique).

Partie 2

Maladies Courantes et Techniques Chirurgicales Utiles en Afrique

1 . Hernies

Définition : une hernie de la paroi abdominale : « La hernie est l’issue d’un diverticule péritonéal à travers un orifice de la paroi abdominale. »

Ou « Sortie d’un organe, ou d’une partie d’organe hors de la cavité qui le contient normalement. »

Parties : Péritoine, muscles, aponévrose, collet, corps, fond, les enveloppes externes, les contenus.

Lorsque l’orifice se trouve sur une cicatrice opératoire, il s’agit d’une éventration, et non d’une hernie.

 

a.       La hernie inguinale

 

La hernie oblique externe suit le canal inguinal, emprunte le trajet du cordon. Selon son degré de saillie, on distingue les hernies inguinales et les hernies inguino-scrotales.

La hernie directe est située en dedans du pédicule épigastrique. Elle est indépendante du cordon.

 

Anatomie: Peau, fascia superficiel, aponévrose du grand oblique, oblique interne, transversalis, (tendon conjoint), fascia transversalis, péritoine, arcade fémorale (ligament inguinal) et cordon spermatique.

 

Physiopathologie

Text Box:

Si l’on considère leur mécanisme, il existe 2 formes de hernies inguinales.

 

1. La hernie congénitale. Elle est indirecte, due à l’absence de fermeture du canal péritonéo-vaginal, ou au caractère

    incomplet de cette fermeture. Si la fermeture est incomplète il y a un kyste du cordon ou d’une hydrocèle.  Le canal peritoneo-vaginal peut classiquement se fermer jusque vers l’age de 6 mois.  Donc on programme la chirurgie après 6 mois.

 

2. La hernie acquise est le plus souvent directe. Elle est due à des microtraumatismes répétés, chez des sujets qui

    ont un besoin chronique de pousser (adénome prostatique, rétrécissement de l’urètre, constipation) ou de tousser

    (bronchite chronique).

Les deux types peuvent être révélés par des efforts (accidents du travail).

 

Clinique

En l’absence de complications, les symptômes sont rares. Il peut s’agir de douleurs inguinales, notamment à l’effort.  A l’examen, il existe une tuméfaction inguinale, dont le collet est au-dessus de la ligne de Malgaigne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à l’épine pubienne. Elle est impulsive et expansive à la toux. Plus saillant quand debout. Elle est réductible : le doigt qui le réduit suit son trajet.

 

Hernies simples (réductible)

 

Complications

 

Text Box:  1. Irréductibilité : En raison d’adhérences intrasacculaires, épiploïques, ou à cause du volume des viscères herniés, la hernie peut  devenir irréductible.

2. L’étranglement est une cause fréquente d’occlusion intestinale aiguë. Il existe des signes d’occlusion et des signes locaux. La hernie devient douloureuse, grossit, durcit, n’est plus impulsive à la toux, n’est plus réductible. Devant toute occlusion, l’examen des orifices herniaires doit être systématique.

Sans traitement sa suite est la mort ou une fistularisation des selles à travers la peau (fistule stercorale).

 

Diagnostic différentiel :

1.       Hernie crurale

2.       Kyste du cordon

3.       Hydrocèle

4.       Orchi-épididymite

5.       Torsion testiculaire

6.       Adénite inguinale 

 

Traitement

Il est chirurgical. Les techniques sont nombreuses. Schématiquement, elles consistent à faire l’exérèse du sac en cas de hernie oblique externe, le refoulement du sac en cas de hernie directe, et elles s’accompagnent de la fermeture de l’orifice, avec ou sans prothèse, par abord direct ou sous laparoscopie.

Text Box:  La réparation de Bassini = suture du tendon conjoint au ligament inguinal.  Réparation Shouldice = comme Bassini mais avec fermeture du fascia tranversalis.

 

b.       La hernie crurale

 

Définition: c’est une hernie à travers l’anneau crural, en dessous de la ligne de Malgaigne.

 

Clinique

 

Elle survient souvent chez une femme forte. La hernie est petite. L’étranglement est plus fréquent qu’en cas de hernie inguinale. Le traitement est chirurgical et obligatoire, sauf risque opératoire majeur. Une incision fémorale est le plus simple. 

 

 

 

c.       La hernie ombilicale de l’enfant

 

Fréquente entre 6 mois et 3 ans.  Il y a une relation avec la malnutrition – et avec un abdomen gonflé.  Une guérison spontanée est normale – une réparation est seulement nécessaire pour les enfants plus que 5ans.

 

d.       La hernie ombilicale de l’adulte

 

C’est une hernie acquise, par distension de l’orifice ombilical, initialement  fermé. C’est une hernie de faiblesse qu’on rencontre surtout chez le patient obèse ou cirrhotique, et le sujet du 3e âge. Elle tend à devenir volumineuse et irréductible à cause de son volume et d’adhérences intrasacculaires.  La hernie est volumineuse et souvent douloureuse. Les complications sont les mêmes que pour la hernie inguinale ou crurale : irréductibilité et étranglement. Le traitement est de préférence chirurgical. On peut être conduit à mettre en place une prothèse (plaque). Il faut éviter le bandage sur une pièce de monnaie, traitement insuffisant, même dangereux.

 

    e. Hernie et cirrhose

 

La hernie chez un cirrhotique est une forme particulière. Chez ce malade, la hernie accompagne et complique une ascite sous tension. La peau a tendance à s’amincir, à s’excorier, puis à se rompre. Il existe un risque de rupture de l’ombilic avec issue d’ascite en abondance. Le risque majeur est l’infection de l’ascite.

 

f. Hernie épigastrique 

 

A travers une brèche de la ligne blanche sur la ligne médiane entre le sternum et l’ombilic.

 

Hernie : d’iris, discale, hiatale, vaginale, du cristallin,

 

2. Quelques Notions de Chirurgie  Pédiatrique.

 

            La Chirurgie Pédiatrique ou Chirurgie Infantile est la branche chirurgicale qui s'occupe des organismes humains en état de croissance c'est-à-dire entre 0 et 14 ans. D'où toute l'importance avec laquelle il faut soigner cette spécialité car elle concerne les individus qui bâtiront la nation de demain. En Afrique, la population  jeune représente plus de 50 % de la population générale. Il faut donc mettre tous les soins dans ce secteur des maladies chirurgicales de l'enfant. Si un effort est fait dans ce sens dans les pays développés, il reste encore beaucoup à faire dans les pays du Tiers Monde. La pathologie que l'on y rencontre n'est pas fondamentalement différente de celle qui est observée dans les pays nantis.

 

L'exercice de la chirurgie infantile chez-nous présente certaines caractéristiques spécifiques qui lui donnent d'autres réalités qu'ailleurs. Voici ces caractéristiques:

 

1.        Insuffisance de formation des personnes qui doivent s'occuper de cette spécialité. En Afrique, très peu de pays ont des chirurgiens pédiatriques formés. En République Démocratique du Congo (RDC), il y a très peu de chirurgiens formés dans cette spécialité. Et les rares qui existent travaillent seulement dans les grandes villes. Les milieux ruraux où vivent au moins 80 % de la population du pays manquent cruellement ce genre de spécialistes. A ma connaissance, il n'y a aucun chirurgien pédiatrique formé qui travaille en milieu rural. En R.D.C., par exemple, dans toute la Province Orientale (superficie comparable à celle de la France, 3 fois celle du Gabon), il y a seulement 7 chirurgiens généralistes. Tout cela fait que la chirurgie pédiatrique est faite par les infirmiers de tous les niveaux (A3, A2, A1), les médecins généralistes et les quelques chirurgiens généralistes formés. Cette situation fait qu'il y ait beaucoup de laissez-aller et d'erreurs dans l'exercice de la  chirurgie pédiatrique dans nos conditions de travail.

 

2.        La gravité des cas qui arrivent aux soins est une caractéristique notable chez nous. Les malades arrivent à la consultation seulement quand la maladie a fortement évolué. Autant dire qu'ils se présentent seulement à la dernière minute. Beaucoup de raisons plaident pour cet état de choses entre autre le temps perdu dans les consultations parallèles chez les tradipraticiens.

 

3.        La pauvreté et l'ignorance jouent un rôle capital dans la présentation des cas que nous rencontrons sous les Tropiques. Il y a certaines pratiques comme les scarifications dans le traitement des nombreuses affections chirurgicales chez les enfants qui sont la conséquence de  la pauvreté et de l'ignorance.

 

4.        L'inaccessibilité aux soins due au manque de  moyens et de possibilités, à l'absence des structures convenables des soins, au manque d'un personnel compétent, etc … fait qu'on retrouve même à l'âge adulte les affections chirurgicales infantiles. Il n'y a que cela qui explique qu'on trouve encore des "gueules-de-loup", des tératomes sacro- coccygiens, … chez les jeunes adultes.

 

5.        Les difficultés de faire une meilleure mise au point de la maladie et de démarrer un traitement adéquat rendent pénibles la bonne marche du travail. Il n'est par exemple pas possible en milieu rural d'obtenir dans les délais requis un résultat histopathologique; la radiothérapie est inexistante et une seule dose de chimiothérapie équivaut au salaire moyen des deux années.

 

 

CALENDRIER DE CORRECTION DES MALFORMATIONS CONGENITALES

 

1. Tête et colonne vertébrale

          -Fente labio-palatine

       Défaut de fermeture des arcs palatins.

       Suivant l’importance, difficultés alimentaires et régurgitations par le nez.

       Alimentation à la cuillère ou par la SNG.

              Chirurgie vers 2-6 mois pour la lèvre (s’il y a une bonne évolution pondérale, sans infection buccale, respiratoire ou systémique.   Palais:1 an pour permettre de bien parler.  Si non à 3 ans.

       -Hydrocéphalie

         Due à un blocage du drainage des ventricules. Fréquemment associée à un spina bifida et une myéloméningocele. Peut être aussi secondaire à une méningite.

         Augmentation rapide de pression intracrânienne et périmètre crânien avec les sutures disjointes, fontanelles bombées. Pose d’un drain avec valvule le plus tôt que possible, si non il y aura un retard de développement, intelligence ou croissance.

        -Spina  bifida ou méningocèle

         Défaut de fermeture du tube neural. La symptomatologie dépend de l’extension.   Lorsqu’une membrane est visible, couverture avec des compresses stériles humides, fermeture dans les 1-2 jours. Si écoulement du LCR : opération d’urgence.

         -Myéloméningocèle

           Défaut  de fermeture du tube neural. Fréquemment une paralysie  des membres et sphincters, pieds bots. Le pronostic est sombre, infections urinaires récidivantes, hydrocéphalie.

           Ecoulement du LCR: opération  urgente. Traitement agressif  dans certains cas: paralysie sur les lésions  thoracolombaires, cyphose, association avec d’autres malformations du coeur.

 

2. Tractus  Digestif

          -Atrésie duodénale

            Rétrécissement  congénital du duodénum. Parfois du à un pancréas annulaire.  Se présente par des vomissements biliaires. Chirurgie  dans les premiers jours.

          -Imperforation  anale

           Absence de passage de méconium qui doit avoir lieu dans les 2  premiers jours de la vie. Traitement immédiat.  Colostomie.  Réparation définitive a 2 ans.

          -Omphalocèle

            Défaut de fermeture de la paroi abdominale. Couvrir les membranes avec des compresses stériles, hydratation parentérale. Solution  sclérosante comme le mercurochrome ou l’alcool. Ou fermeture chirurgicale immédiate  dans certains cas.

           -Ectopie  vésicale , Gastroschisis

             Défaut de fermeture de la paroi abdominale.  Couvrir les membranes avec des compresses  stériles,

hydratation  parentérale.  Fermeture  chirurgicale rapide (48 heures au plus tard). S’il y a risque  chirurgical

élevé, différer l’opération (malformations complexes , duplication  complète du  pénis,…)

 

3. Système génito-urinaire

    Passage des premières urines dans les premières 24 heures de vie. Si non  augmenter les rapports d’eau, avoir exclu  un globe ou une masse  dans les loges rénales.

-Phimosis: circoncision rapidement si obstruction à  un bon écoulement  de l’urine. Acte  rituel  chez  nous : se fait  dans l’age préscolaire ou à la 8éme jour. Si balanites récidivantes, programmer la  circoncision.

-Valves  urétrales: intervention rapide dès que le diagnostic est posé.

 

-Sténose de la jonction pyélo-urétrale. Intervention dépend de la gravité.

-Hypospadias: peut être associé à d’autres malformations des voies urinaires. Consultations  dans les premiers

mois de vie. Réparation n’est pas urgent.

 -Cryptorchidie: risque de transformation maligne décrit et de stérilité. Traitement chirurgical avant 2 ans.

 

   4. Système   respiratoire

  -Atrésie oesophagienne: division imparfaite de l’intestin antérieur en trachée et oesophage. Traitement le jour

même de la naissance.

 -Hernie  diaphragmatique: inhibition de la croissance du  diaphragme.  Opération en urgence.

-Pneumothorax  du nouveau-né: exsufflation rapide.

 

     5. Système  ostéo-articulaire:

 -Polydactylie: si le doigt  supplémentaire à un  pédicule  fin  et ne contient pas d’os, ligature avec du fil. Aux  mains:  lorsque l’enfant est suffisamment grand pour une intervention dans de bonnes conditions. Aux pieds: après l’acquisition de la marche

  -Pieds  bots: les malformations des pieds et des mains sont fréquentes. S’assurer si ce sont des malformations

 aisément réductibles ou fixes. Il faut examiner les hanches et le rachis (luxation de hanche, spina bifida). Dès

 la naissance  traitement orthopédique  avec des  plâtres correcteurs jusqu’à  3 mois. Traitement  chirurgical (si nécessaire) entre 6-12 mois.

  -Peau: angiomes plans,  régression  spontanée dans la première année  de vie.

 - Autres: tumeurs du nouveau-né: à  opérer en urgence.

 

Ce que nous remarquons souvent est que l’équipe qui se charge des soins de l’enfant mal formé le transférer ou très tôt ou très tard. C’est pour cela que nous voulons proposer un  résumé du calendrier de correction chirurgicale des malformations pour des régions isolées  afin d’aider celui qui  transfère et surtout celui qui va l’opérer.

 

LESION                

TYPE DE CHIRURGIE

AGE OPTIMAL DE CORRECTION

Fente labiale                       

Chéiloplastie

6-12 semaines

Fente palatine                     

Palatoplastie

14-18 mois

Kyste dermoide                  

Excision

N’importe quel age, de préférence après 6 mois

Sinus pré-auriculaire         

Excision

Après 1 année*

Kystes et sinus branchiaux

Excision

Après 1 année*

Kystes et  sinus thyroglosse

Excision

Après 1 année*

Hygroma kystique              

Excision

Aussitôt qu’on le remarque

Hernie ombilicale                               

Herniorraphie      

Après 4 années (fermeture spontanée si petite)

Hernie inguinale                 

Herniorraphie

N ‘importe quel age

Cryptorchidie                       

Orchidopéxie

De préférence autour et avant 2 ans

Hydrocèle                             

Excision

Après 1 année (souvent avec hernie)

Hypospadias                                                                       

1. Meatotomie

2.Correction de la chordée

3. Construction de l’urètre

1 à 2 ans ou plus tard*

3 à 5 ans

5 à 8 ans

Exstrophie vésicale                            

Urétérosigmoidostomie bilatérale

2 à 4 ans

                                               

Excision de la vessie         

4 à 5 ans

Doigts surnuméraires       

Excision

Variable ;  souvent avant 2 ans

* la règle de ‘10’ : 10 mois, 10 pounds, 10g% d’hémoglobine, <10.000 leucocytes/ml dans le sang.

 

Les fentes labiales et labio-palatines

Les fentes sont des accidents morphologiques fréquents survenant lors du 2 ème mois embryonnaire. Elles sont la conséquence d’un défaut de fusion totale ou partielle des bourgeons constitutifs du massif facial supérieur. Leur fréquence est vers 1 pour 800 naissances..

 

Considérée de nos jours encore comme une affection parapsychologique ou liée à l’intoxication et le mauvais sort par la médecine traditionnelle, les fentes labiales et labio-palatines font de plus en plus l’objet de consultations hospitalières par des parents désemparés mais décidés à rompre avec le fatalisme d’antan.

 

Les fentes labio-palatines sont deux fois plus élevées chez les garçons que chez les filles. Les filles sont deux fois plus atteintes par les fentes palatines que les garçons, tandis que les fentes labio-palatines unilatérales sont trois fois plus fréquentes que les bilatérales, le côté gauche étant en général trois fois plus atteintes que le côté droit.

Le traitement est une réparation en 3 couches vers l’age de 6 mois (fente labiale bilatérale) 1 an unilatéral et 5 ans fente palatine.  La planification de l’opération (lambeaux de glissements) prends aussi long temps que l’opération elle-même.

 

3.Carcinome du col utérin et carcinome du sein

Les principaux objectifs du dépistage du cancer et du diagnostic précoce sont de réduire la mortalité du cancer, de permettre un traitement moins radical, et de réduire les coûts financiers. Les techniques de dépistage qui ont réduit la mortalité par cancer sont le frottis de Papanicolaou (Pap) (cancer du col) et l'auto-examen des seins et la mammographie de dépistage (cancer du sein).

 

Le carcinome du col utérin est le deuxième cancer en fréquence sur le plan mondial chez les femmes.  Il y a 500.000 nouveaux cas par an et 250.000 morts.  Presque 80% des ces morts sont dans les pays en voie de développement. Le cancer prend plusieurs années pour se développer. On pense que les altérations des cellules du col utérin pour devenir les cellules cancéreuses envahissantes, pourront prendre 10 ans.  Donc si on peut trouver les signes précoces on peut prévenir la maladie.

  

Causes : multiparité, partenaires multiples, non-circoncision du mari, les maladies sexuellement transmises mais surtout l’infection par papillo-virus. Papillo-virus est une infection fréquente sexuellement transmise.  Dans la plupart des cas, l’infection se termine spontanément mais un nombre restreint des femmes continue avec une cervicite chronique banale. Un vaccin récent (2005) contre le papillo-virus semble de beaucoup diminuer le risque de cancer du col utérin.

 

Diagnostic :

-Anamnèse : initiale hémorragie post coïtale, puis une métrorragie irrégulière. 

-Examen: irrégularité du col utérin, érosions (ulcérations du col).

- Paraclinique – 1. Colposcopie : manque de réaction avec lugol. Ordinairement le vagin colore brun foncé :

                          2. Cytologie exfoliative – coloration Papaniculau.

 

Donc pendant ce temps on peut espérer prévenir le développement d’un carcinome epidermoide invasif en interceptant le stade dysplasique à un stade précoce.  La cytologie cervicale a été développée comme méthode de dépistage et surveillance du processus dans les populations des femmes à risque. On prend un échantillon des cellules du col, chaque deux ans à partir de l’age de 40, avec une abaisse langue.  On l’étalé sur une lame puis on fait une fixation avec l’alcool et éther avant une coloration de Papaniculau.  Quand des modifications dysplasiques significatives ont été cytologiquement démontrées, il convient d’effectuer un contrôle histologique par des prélèvements biopsiques du col.

 

Les lésions glandulaires intra épithéliales du col utérin ont un spectre morphologique (apparenté au cancer pavimenteux) allant des altérations bénignes aux anomalies graves. On se réfère à l’ensemble de ce continuum comme étant «néoplasie glandulaire intra épithéliale du col utérin ». NGIC ou NGI ou « cervical intraepithelial néoplasie » CIN ou « Adénocarcinome in situ » CIS ou ACIS.

          

Le traitement de l’ACIS demeure controversé. On propose l’exérèse cervicale (comme la «conisation» traditionnelle, mais avec un prélèvement de forme cylindrique) comme traitement conservateur des patientes désireuses de préserver leur fertilité. Le prélèvement doit avoir des marges négatives, ce qui veut dire que les bords extérieurs et supérieurs sont sans évidence de maladie et que la maladie est entièrement contenue à l’intérieur du tissu prélevé. La cytologie de suivi, la colposcopie et le curetage endocervical peuvent manquer de précision pour l’identification d’une maladie persistante ou la détection d’une maladie récurrente. Si la question de fertilité ne se pose pas, on recommande une hystérectomie simple totale.

 

Complications : Anémie, métastase, invasion uretères, urémie.

 

4. Cancer du sein

25% de femmes qui meurent d'un cancer ont un cancer du sein. Elle représente 10% de tous les décès par cancer. C'est un des cancers le plus fréquent et le plus meurtrier de la femme. Il s'observe chez nous chez des patientes entre 30 à 50 ans, mais il peut se rencontrer chez les femmes plus jeunes.

 

 

Dépistage du cancer du sein (Breast cancer screening)

 

Le but du dépistage précoce est de détecter une maladie avant l'apparition des signes cliniques afin de pouvoir la traiter dans un stade peu évolué. Le cancer du sein est une maladie où le dépistage peut être très bénéfique pour plusieurs raisons : il s'agit d'une maladie très fréquente, grave mais potentiellement curable et dont le diagnostic précoce améliore la survie. Les tests de dépistage comme la mammographie, l'examen clinique et l'auto examen sont non invasifs et relativement économiques.

 

La précocité du diagnostic reste le meilleur élément de guérison. On conseillera un examen systématique chez toutes les femmes à l’age de la procréation pour le dépistage, que le personnel soignant sait habituer à examiner (et s’examiner) dans la pratique quotidienne les seins de leurs patientes comme on le ferait pour une auscultation pulmonaire de routine et apprendre à toutes les femmes d'auto‑examen.

 

Examen De La Glande Mammaire

 

L’examen des seins fait partie intégrante de l’examen gynécologique. Il doit être systématique, car une de vos patientes sur 9 va développer un cancer du sein dans sa vie.

L’examen du sein sera fait si possible 10 jours après le début des règles dans la pratique quotidienne.

 

Comment examiner les seins ?

L’interrogatoire est  essentiel

On précisera :

- l’âge de la femme,- ses antécédents familiaux de cancer du sein - ses antécédents personnels gynéco-obstétricaux,- ses antécédents de pathologie mammaire,- les traitements médicaux ou chirurgicaux

L’examen physique comprend :

1. L’inspection de la femme nue jusqu’à la ceinture en comparant les deux seins.

  La femme est examinée de face et de profil :

- assise bras pendants, - assise bras levés,- assise ou debout bras levés, penchée en avant  ou en  décubitus dorsal, et au cours de ces changements de position en variant l’éclairage de face  ou à jour frisant.

- on appréciera le volume du sein, sa forme, sa symétrie par rapport à l’autre,

- on repérera le mamelon, sa situation, sa symétrie et son relief. Il peut être normal, rétracté, invaginé, ombiliqué,

- on notera la couleur du tégument, l’existence d’un réseau veineux, d’un oedème, d’une tumeur, d’une cicatrice,

- les connexions cutanées seront recherchées attentivement à l’inspection spontanée :soit simple ride linéaire, soit en surface (peau d’orange).

  Bien souvent, ses rétractions cutanées n’apparaissent que dans une position ou à l’occasion  d’un mouvement , c’est l’inspection dynamique qui  les met en évidence.

 

2. Palpation : Technique

Elle sera faite sur une malade assise, puis en position couchée et, dans chacune de ces positions bras levés puis bras pendants.

La main, bien à plat, examine tout  le sein quadrant par quadrant, sans oublier le prolongement axillaire le sillon sous – mammaire et le mamelon.

 

3. L’examen régional à la recherche des adénopathies

4.L’examen général  à la recherche des métastases.

Résultat

Très souvent, l’examen est normal. Le revêtement cutané de la glande est normal, mobile. Le parenchyme glandulaire est également normal, régulier, et identique des deux côtés. Il ne faut pas oublier que la glande  est multilobulaire et de consistance variable, en fonction de la proportion de graisse par rapport à la glande. Il peut être difficile d’affirmer que le sein est normal chez  une femme anxieuse qui a des nodules partout, et au contraire, dangereux d’affirmer à la légère la normalité.

 

Les facteurs de risque du cancer du sein :

Des études d'épidémiologie génétique ont établi que 5% des cas de cancer du sein sont liés à une prédisposition génétique dite majeure. La transmission de la prédisposition a lieu selon le mode dominant (risque de transmission : 50%) et peut être aussi bien être d'origine paternelle que maternelle. Le fait d'être porteuse d'une prédisposition génétique confère à une femme un risque de cancer du sein, cumulé au cours de sa vie, de 80%.

 

 

FACTEURS DE RISQUE

Risque multiplié Par

Premier cancer du sein et deuxième sein

5 à 6

Prédisposition familiale

3

Mère  ou soeur avec cancer du sein

5

Parité

·          Nullipare – paucipare

·Grossesse après 30 ans

 

 

3

Absence d’allaitement

2

Mastopathie bénigne

3 à 5

Haut niveau socio-économique :

·        Vie en famille

·        Stress fréquent

·Obésité

 

 

2

Premières règles précoces

 

Ménopause tardive

 

1,5

Autres cancers: endomètre, côlon

3

L'étape initiale dans l'évaluation d'une femme qui a découvert une masse dans son sein est de déterminer si une masse dominante existe ou si la masse palpée faite partie de la modularité normale du tissu mammaire.

 

Une masse palpable peut être un kyste, un fibroadénome, une région dominante de maladie fibrokystique, une région de cytostéatonécrose ou un cancer.

 

Les moyens de dépistage

 

L’étude des marqueurs tumoraux (type antigène carcino – embryonnaire) est incapable de permettre un dépistage par un test biologique simple, on ne peut donc faire appel qu’à l’auto – examen, à la palpation des seins par un médecin ou un personnel para médical, ou à l’utilisation d’examens complémentaires associés: mammographie, thermographie, échographie.

1. Auto-examen des seins

 C’est une méthode  simple sans danger et connue de la majorité des femmes. Puisqu’elles découvrent elles-mêmes leur cancer autant leur apprendre à le découvrir le plus tôt possible.

- La femme doit donc apprendre à examiner ses deux seins ainsi que les zones axillaires une fois par mois ( après les règles, si elle est réglée). L’examen  sera fait debout puis couché. La peau étant éventuellement humide et savonnée.

Les avantages de l’autopalpation: C’est une méthode sans danger et bon marché, et semble -t-il, efficace.

- Le diagnostic est fait plus tôt chez les femmes qui le pratiquent, il y a plus de cas ganglions négatifs (66 % au lieu de 44 %) moins de forme métastasée (2,7 % au lieu de 14 % )  et une survie meilleure: 75 % de survie à 5 ans au lieu de 57 en l’absence d’auto-examen.    

2. Examen clinique par le soignant

L’examen médical annuel des seins des femmes de plus de 35 ans permet de découvrir de 0,13 à 0,46 cancers pour 100 femmes examinées.

Cet examen peut être fait par le médecin de famille ou le gynécologue, mais aussi par le médecin du travail ou un personnel non médical entraîné.

L’examen annuel permet de faire le diagnostic plus tôt puisqu’on a jusqu’à 70 % de formes sans ganglions envahis, avec une amélioration de la survie de 5 à 10 ans.

L’examen clinique médicalisé est donc un bon moyen de dépistage, peut-être pas supérieur à l’auto-examen en qualité, mais ayant une meilleure pénétration dans la population. Il est cependant insuffisant pour la découverte des petits cancers infra-cliniques.

3. .Examens complémentaires

- la mammographie (radiologique) pour chercher les microcalcifications.

- la xérographie

- l’échographie

 

Conclusion

Le dépistage du cancer du sein est possible. On peut recommander l’auto-palpation une fois par mois à partir de 25-30 ans surtout si la femme est à risque:

- un simple examen clinique annuel pratiqué par le médecin de famille, le gynécologue ou le médecin du travail entraînerait une baisse de la mortalité de 18 %.

- une mammographie peut être prescrite tous les 2 ans entre 40 et 49ans et tous les 3 ans entre 50 et 70 ans.       

 

Pathophysiologie : Le cancer se révèle par une petite tuméfaction que perçoit la patiente dans l'un de ses seins. La partie supéro-externe est la plus atteinte Les cellules cancéreuses forment une petite masse qui grossit et envoie très vite des métastases (cancers filles) le long des voies lymphatiques et à distance. Les métastases se propagent :

1.       Par une propagation intracanaliculaire

2.       Par invasion interstitielle

3.       Par extension lymphatique

4.       Par embolies sanguines

Dans 75% des cas les métastases apparaissent dans les cinq premières années après le traitement de la tumeur initiale, mais elles peuvent aussi apparaître 25 ou 30 ans après.

 

Traitement :

Historiquement, il existe deux points de vue opposés concernant l'histoire naturelle du cancer du sein. Certains postulent qu'il s'agit d'une maladie systémique, et ce, dès le début et que la chirurgie a un très faible impact sur le risque de décès. D'autres pensent que la maladie est localisée au début et que l'exérèse de la tumeur primitive pratiquée à temps, réduit le risque de décès. Cette polémique remonte à Hippocrate qui affirmait que non seulement le cancer du sein est une maladie systémique mais que la chirurgie peut avoir des répercussions négatives sur l'évolution de la maladie. Virchow et ensuite Halsted considéraient que le cancer mammaire est une maladie localisée dont la thérapie loco régionale peut amener à la guérison.

 

Fisher et Bonadonna postulent que les tumeurs opérables sont l'expression d'une maladie systémique avec des interactions hôte-cancer complexes et que le traitement loco-régional a peu de chances d'influencer la survie.

 

Des grandes études randomisées et prospectives comparant les résultats après mastectomie ou chirurgie conservatrice ont montré que le risque de récidive locale était plus élevé après les exérèses conservatrices mais que la survie restait la même dans les différents groupes.

 

L'addition d'un traitement systémique adjuvant réduit la mortalité d'approximativement de 25%. En conclusion, bien que l'histoire naturelle du cancer du sein ne soit pas encore élucidée, les traitements de la maladie ont montré du progrès. Des études randomisées et contrôlées montrent que le dépistage précoce et les traitements systémiques adjuvants peuvent réduire la mortalité des patientes et, encore plus important, les statistiques montrent actuellement une diminution du taux de mortalité, qui était resté inchangé depuis 40 ans.

 

Donc le traitement moderne :

Chirurgie :

1. Exérèse locale.  La biopsie excisionnelle consiste en l'exérèse complète de la lésion.

2.Traitement systémique – anti-mitotiques (Endoxan, vincrystine etc) et anti-œstrogène (tamoxifen)

3.       Radiothérapie locale

 

5. Chirurgie thoracique en Afrique

 

Indications :

Les traumatismes thoraciques : 26% cas. Il s’agissait de plaies thoraciques et plaies thoracoabdominales, causées surtout par des balles lors d’accidents de chasse ou d’agressions armées ou par des armes blanches au cours de bagarres.

Text Box:

Les séquelles de tuberculose: 20% des malades. L’indication principale est la cavitation avec les bactéries résistantes. Donc le traitement le plus fréquent est la pneumonectomie, ou lobectomie supérieure droite ou gauche. On pratique les pleurectomies dans les cas d’empyème et fistule broncho-pleurale..

 

Les tumeurs : 28% cas

Elles étaient dominées par les cancers broncho-pulmonaires. On opère ce groupe  par lobectomies et  pneumonectomies.

 

Les pleuro-pneumopathies diverses : 20% cas.

Il s’agissait des malades présentant des bulles d’emphysème dystrophiques ayant entraîné des pneumothorax récidivants, des malades présentant des bulles staphylococciques, d’abcès pulmonaires et de pyothorax post-infectieux.

 

Les causes diverses : 6% cas.

Il s’agissait de péricardectomies pour péricardite hémorragique chronique d’origine tuberculeuse, oesophagoplasties pour cancer de l’œsophage ou sténose de l’œsophage et d ’ aspergillomes pulmonaires.

 

Drainage thoracique pour les épanchements pleuraux :

Préparation de la peau, anesthésie locale, (5e ou 6 espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne).  Notez la longueur de l’aiguille pour pénétrer dans la cavité pleurale.  Faire une petite incision.  Avec une grosse pince hémostatique pénétrez dans la plèvre puis prendre le tube et introduire dans le thorax.  Lier le tube à la peau. A proximité du tube, laissez un point de suture non lié pour fermer au moment du retrait du tube. Appliquez un pansement.  Reliez le tube au système de siphonage et faites une marque sur le flacon de drainage indiquant le niveau du liquide évacué.

 

6.Goitres et nodules de la thyroïde .

Goitre: une tuméfaction cervicale antérieure ascensionnant à la déglutition

- stade O A : pas de goitre

- stade O B : goitre palpable non visible

- stade I : goitre visible, le cou en extension

- stade II : goitre visible, le cou en position normale

- stade III : goitre visible à distance.

Dans les enquêtes épidémiologiques (OMS) on retient l’existence d’un goitre lorsqu'un lobe thyroidien a au moins une taille supérieure à la dernière phalange du pouce du patient examiné.

Formes étiologiques

1. Goître endémique

On parle d’endémie goîtreuse lorsque 10 % au moins de la population est goitreuse;

Certaines aires géographiques sont électivement représentées notamment mais non exclusivement les zones de montagne).

 

Les facteurs étiologiques sont multiples et peuvent être associés :

- carence iodée surtout ( mais non constante) avec iodurie inférieure à 50µg/jour.

- goitrigènes naturels probablement par libération de thiocyanates - brassica; cassava = manioc)

- malnutrition et pollution

- hérédité

2. Goitre sporadique

Frappant surtout le sexe féminin, il apparaît généralement chez l’adolescente, et son développement semble favorisé par divers facteurs (étapes de la vie génitale)

3. Goitre "expérimental"

- après thyroïdectomie partielle

- lors d’un traitement par antithyroïdiens de synthèse, lithium, iode.

- par fuite urinaire des protéines liant l’hormone thyroïdienne (syndrome néphrotique)

4. Goitre par trouble congénital de l’hormonogénèse

 

Complications :

* locales :

+ déviation puis compression trachéale

+ compression: - recurrentielle- veineuse (circulation collatérale)- syndrome de Claude Bernard Horner

+ hématocèle

+ inflammation (strumite) thyroïdite.

+ calcifications

+ formation de nodule (s)

+ cancer ultérieur (souvent carcinome anaplasique)

* hyperthyroïdie : goitre secondairement toxique

Principes thérapeutiques

1. Prophylaxie du goitre endémique :

- amélioration de l’hygiène de vie

- consommation de sel iodé

2. Traitement du goitre sporadique :

- étiologique (élimination d’un éventuel facteur iatrogène).

- médical : freinage thyréotrope (L-thyroxine per os 100 à 150µg/jour) contrôlé par test TRH

- chirurgical: exclusivement en cas de complications.

 

Le traitement chirurgical du goitre est sujet à controverse. Le choix du geste chirurgical optimal se heurte à l'excellent pronostic de cette maladie et à la difficulté, voire l'impossibilité, d'obtenir en peropératoire les éléments histologiques discriminants.

 

On opère sur les goitres soit pour raisons esthétiques ou à cause de la compression de la trachée.

 

Le traitement des nodules solitaires dans la thyroïde est chirurgical. On envoie le nodule pour un examen anatomopathologique. La grande plupart sont les kystes.  On peut pratiquer une aspiration mais on conseille les examens cytologiques du liquide aspire pour exclure le cancer.

 

On peut traiter les cancers de la thyroïde avec thyroxine (suppression de la TSH).

 

L’accident de Tchernobyl survenu le 26 avril 1986 a été responsable d’une épidémie de cancers thyroïdiens dans les pays les plus exposés (Biélorussie, Ukraine et Russie). L’exposition à l’iode 131 rejeté lors de l’accident a joué un rôle essentiel dans sa survenue mais d’autres facteurs sont suspectés (irradiation externe, irradiation par les iodes à vie courte - iode 132, iode 133 - carence d’apport en iode stable). En France, l’augmentation de l’incidence du cancer de la thyroïde dans la population générale est souvent perçue par le public et les médecins comme une des conséquences possibles de cet accident, bien qu’elle ait débuté bien avant 1986.

7.  Urologie 

 

La difficulté d’uriner chez l’homme est une cause fréquente de consultation.

A différencier : dysurie (difficulté d’uriner), pollakiurie (fréquente urination de petites quantités), polyurie (Passage de beaucoup d’urine), mictalgie (brûlure avec urination), nycturie (passage d’urine pendant la nuit).

 

Maladies urologiques fréquentes.

 

  1. Hypertrophie prostatique

Seuls les symptômes de l’adénome de prostate (score IPSS) sont une indication au traitement médical et chirurgical. La taille de l’adénome, n’est pas une indication à elle seule.

 

1. Les symptômes

Initialement, le patient présente peu de symptômes du fait de la capacité du muscle détrusor de compenser l’augmentation des résistances au flux urinaire. Avec l’augmentation de l’obstruction, une constellation de symptômes regroupés sous le terme “prostatisme » apparaissent :

 

1.1. Symptômes obstructifs

- diminution du calibre et de la force du jet urinaire ;

- retards et les hésitations du jet ;

- gouttes post-mictionnelles ;

- sensation de vidange incomplète vésicale ;

- parfois et à un stade tardif, la rétention complète d’urine.

 

1.2. Symptômes irritatifs

- mictions impérieuses (instabilité vésicale)

-pollakiurie nocturne, symptôme difficile à évaluer du fait que de nombreuses personnes âgées ont une augmentation de la diurèse associée à la modification de la sécrétion de l’hormone anti-diurétique. Il est estimé que l’instabilité détrusorienne est présente dans 50 à 80 % des hommes qui ont des symptômes de prostatisme.

 

IPSS (Score international des symptômes prostatiques) – total sur 35 

 

 

0

1

2

3

4

5

Total

Sensation vessie PAS vidée

Jamais

1 fois sur 5

1 fois sur 3

1 fois sur 2

2 fois sur 3

Presque toujours

 

Dernier mois besoin uriner 2hrs après miction

Jamais

1 fois sur 5

1 fois sur 3

1 fois sur 2

2 fois sur3

Presque toujours

 

Dernier mois interruption jet redémarrage

Jamais

1 fois sur 5

1 fois sur 3

1 fois sur 2

2 fois sur 3

Presque toujours

 

Dernier mois  besoin, difficulté de retenir

Jamais

1 fois sur 5

1 fois sur 3

1 fois sur 2

2 fois sur 3

Presque toujours

 

Dernier mois diminution de jet

Jamais

1 fois sur 5

1 fois sur 3

1 fois sur 2

2 fois sur 3

Presque toujours

 

Dernier mois  a du forcer pour commencer

Jamais

1 fois sur 5

1 fois sur 3

1 fois sur 2

2 fois sur 3

Presque toujours

 

Dernier mois nycturie : nombre de  fois

Jamais

1 fois

2 fois

3 fois

4 fois

5 fois

 

 

Questions supplémentaires

 

Episodes de rétention aiguë dernière  année

0

0

0

1

2

3

 

Qualité de vie liée aux symptômes

Très satisfaisant

Satisfait

Plutôt satisfait

Plutôt ennuyé

Très ennuyés

Extrêmement ennuyé

 

 

Examen:

 

Globe vésical  T.R.: Taille de la prostate - Surface : Régulière/irrégulière  Sondage facile/difficile

Macroscopie: hypertrophie homogène, Adénome, Hyperplasie nodulaire        Microscopie – hypertrophie ou cancer.

 

Les indications du traitement chirurgical (résection ou adénomectomie) sont : IPSS plus que 25 – ordinairement avec la rétention urinaire, une dysurie importante (débit <10ml/s), l’échec du traitement médical. ), Il y a des symptômes invalidants tels que défaillance cardiaque etc.

 

COMPRENDRE

Les hypertrophies prostatiques se réfèrent à l’augmentation de la taille de la prostate. La croissance de cette glande est bi-phasique. A la puberté il existe une augmentation rapide de la taille qui se poursuit jusqu’à la troisième décade, suivie d’un ralentissement de la croissance entre 31 et 55 ans, puis à nouveau d’une augmentation progressive jusqu’à 90 ans. L’adénome est une formation tumorale bénigne. Le pourcentage des hommes qui ont un adénome histologiquement identifiable par autopsie augmente tous les ans après la 4ème décade. Il existe donc une relation directe entre le vieillissement et l’augmentation du poids de la prostate accompagnée par une augmentation de l’incidence d’un adénome histologique. Les données corrèlent étroitement avec le développement des symptômes de l’obstruction urinaire chez l’homme. A 55 ans, environ 25 % des hommes vont noter une diminution de la force du jet, et cette incidence augmente avec l’âge. En France le risque pour un homme de 40 ans d’avoir des symptômes avant 80 ans est de 78 % et d’être opéré de la prostate de 29 %.

 

Alors que le développement de l’adénome de la prostate est un phénomène universel du vieillissement chez l’homme, la cause et les origines de cette maladie ne sont pas identifiées. Il n’existe aucun facteur de risque ni racial, ni alimentaire, ni d’autres habitudes qui contribuent au développement de l’adénome.

 

Examen : Identifier la diminution de la taille et de la force du jet urinaire. Il est possible d’inspecter les mictions du patient avant tout examen clinique.  L’examen proprement dit, commence par une inspection générale à la recherche d’éléments cliniques suggérant une obstruction sévère avec retentissement sur la fonction rénale.

- perte de poids, œdème

- pâleur ou anémie évidente

- cardiomégalie ou œdème pulmonaire

- douleurs des fosses lombaires ou palpation d’un rein dilaté ou bien présence d’un globe vésical palpable en sus pubien.

      Le toucher rectal est réalisé avec un doigtier correctement lubrifié à l’aide de l’index. Une exploration à 360° en regard de la loge prostatique est réalisée. La prostate est palpée avec attention notant la taille, la consistance et la forme de l’organe. L’hyperplasie prostatique est habituellement lisse, ferme et élastique. La taille de la prostate à l’examen rectal, doit être estimée à moins de 30 g lorsque le sillon médian est palpé ou bien à plus de 30 g lorsque le sillon médian n’est pas palpé. Cependant, il est difficile de donner avec précision la taille de l’organe du fait de la possibilité du développement d’un lobe médian en position intra-vésicale. Il faut rappeler enfin que la taille de la prostate n’est pas forcément liée avec l’intensité des symptômes et ne constitue donc pas une indication thérapeutique à elle seule. Il est important lors de cet examen rectal de noter l’existence d’une région ferme voir nodulaire qui suggérerait l’existence d’un cancer de prostate associé et nécessiterait une prise en charge différente. Enfin, il faut considérer l’examen du rectum et de la fréquence des tumeurs rectales chez l’homme. L’examen doit être terminé par l’examen des annexes des organes génitaux externes masculins, du pénis et des testicules, enfin un examen neurologique à la recherche d’un déficit.

 

Chirurgie

- L’adénomectomie par voie rétro-pubienne. Elle consiste à énucléer la partie adénomateuse de la prostate laissant en place la capsule prostatique et ses enveloppes. La capsule qui est incisée en premier permet l’énucléation de l’adénome.

- La résection transurétrale de prostate est actuellement la technique de référence pour le traitement chirurgical pour l’adénome de prostate. Il s’agit d’une résection endoscopique utilisant un bistouri électrique. Il est actuellement possible de réaliser cette intervention sous vidéo-endoscopie. Le but est de réséquer l’ensemble de l’adénome prostatique de dedans en dehors, en réséquant totalement l’urètre prostatique puis chacun des lobes, du col au veru montanum et en réalisant au fur et à mesure l’hémostase.

 

Suites opératoires

La morbidité postopératoire a été considérablement réduite du fait des améliorations techniques de la résection endoscopique, de la prophylaxie infectieuse et de l’anesthésie. Les complications sont rares (8%). Elles comprennent: - hématuries persistantes: l’hématurie postopératoire est habituelle. L’irrigation au sérum physiologique permet de prévenir le caillotage intra vésical. En cas de persistance et de perte sanguine significatives associées à des caillotages vésicaux malgré l'irrigation, il est indiqué de réintervenir pour compléter l’hémostase par endoscopie ou cerclage vésical

 

- infections urinaires fébriles ou non sur sonde

 

- les complications de la chirurgie pelvienne (décompensations cardiovasculaires, phlébites, embolies pulmonaires).

 

Plus à distance, il faut s’attendre à une amélioration nette des symptômes dans les premiers mois. Les complications à distance sont:

- la sténose de l’urètre traitée par urétérostomie endoscopique

- l’incontinence urinaire d’effort ou totale.

 

  1. Text Box:  La sténose de l’urètre

 

DEFINITION :

 

L’urètre est un canal musculaire dont la lumière est virtuelle et ne s’élargit qu’au passage du jet mictionnel. Le calibre urétral n’est pas constant et deux zones sont normalement un peu moins larges que le reste de l’urètre. Ce sont l’urètre membraneux au niveau du sphincter strié et la fossette naviculaire. Une sténose de l’urètre consiste en un rétrécissement du calibre normal de l’urètre.

 

Causes

 

a. Congénitale

 b. Origine infectieuse :

Les infections en cause sont les urétrites dont les agents infectieux peuvent être ceux des maladies sexuellement transmissibles (MST), à savoir les chlamydiae, uréaplasmes, gonocoques, etc..., ou les germes banaux de l’infection urinaire (colibacilles, proteus, klebsiellae), voire la tuberculose (BK).

 

La portion de l’urètre qui est atteinte est le plus souvent l’urètre antérieur.

Ces sténoses post infectieuses sont souvent longues et multiples.

c. Origine traumatique cicatricielle :

Ces sténoses se développent après des plaies urétrales quelle qu’en soit l’origine  La portion de l’urètre qui est atteinte est plutôt l’urètre postérieur ou la fossette naviculaire.

 

LA CLINIQUE

 

a. Les signes cliniques sont ceux du prostatisme :

- pollakiurie, mictions impérieuses

- dysurie, jet fin

- parfois rétention aiguë d’urines (RAU).

 

b. Assez souvent les sténoses sont peu symptomatiques ou mêmes asymptomatiques et seront découvertes à l’occasion d’un sondage impossible.

 

Traitement

 

a. Pour les sténoses de l’urètre postérieur, on dispose de différentes méthodes :

 

1°) L’urétérostomie interne endoscopique permet de mettre à plat la sténose et d’installer une sonde urétrale. La durée de sondage varie selon les auteurs et de l’importance de la sténose mais la tendance est de raccourcir au maximum la durée de sondage.

2°) L’urétroplastie chirurgicale consiste à aborder chirurgicalement la sténose par voie périnéale, de réséquer la portion urétrale rétrécie et de réanastomoser les deux segments obtenus sur une sonde urétrale. Parfois une plastie d’élargissement de l’urètre est nécessaire dans les sténoses longues. On se servira de la peau pénienne ou de la  muqueuse préputiale ou vésicale ou labiale.

3°) Les prothèses endourétrales sont parfois proposées lors de récidives nombreuses et fréquentes. Elles n’évitent pas forcément les récidives notamment aux extrémités de la prothèse et sont parfois source d’inconfort mictionnel ou lors de l’érection. Elles seront de ce fait éviter chez le sujet jeune.

4°) L’auto dilatation avec une sonde urétrale autolubrifiée est souvent la technique retenue en cas de récidive. Elle nécessite d’abord une mise à plat endoscopique. Le rythme des sondages sera d’une fois par jour pendant 15 jours puis deux fois par semaine pendant 15 jours et enfin une fois par semaine pendant 5 mois pour finalement passer à une auto dilatation par mois pendant 6 mois supplémentaires. La durée totale de ces auto dilatations devra toujours être d’au moins un an sous peine de récidives plus fréquentes. Ces autodilatations peuvent être proposées en compléments des mises à plat endoscopiques ou des urétroplasties chirurgicales.

Text Box:

L’EVOLUTION :

Elle sera marquée par des récidives qui si elles sont fréquentes nécessiteront de recourir aux autos dilatations. Pour certains il y a une place pour les prothèses urétrales lorsque les récidives concernent l’urètre postérieur. Le suivi sera assuré essentiellement par la débitmétrie. Dans les cas de doute, une fibroscopie voire une UCR (urétro cystographie rétrograde) peuvent être réalisée.

8.  Circoncision- Phimosis et  Vasectomie

La circoncision est, chez l’homme, la résection chirurgicale du prépuce.  Elle est indiquée en cas de balanite récidivante et ses complications phimosis (rétrécissement du prépuce) et paraphimosis (un prépuce rétracté gonflé et douloureuse).

On fait une circoncision sans anesthésie pour les nouveau-nés avec anesthésie générale pour les jeunes et locale pour les adultes.

 

Text Box:  Text Box:

 

 

 

La vasectomie (en haut a droite) est une méthode de contraception.  Faites bien comprendre au malade que l’opération est irréversible.  On la faite sous anesthésie locale.

9.  Maladies acido-peptique et Helicobacter

Plusieurs maladies sont a cause du triple association : Acide, Pepsine, Helicobacter, viz : Oesophagite, gastrite, ulcère gastrique, ulcère duodénal.  Le symptôme principal est une douleur épigastrique en rapport avec les repas, qui est soulage par l’antiacide.

 

Les simples gastrites (aiguës)  peuvent être traitées par les antiacides simples et  en bon marché.  Souvent la gastrite et liée à un épisode émotionnel ou à une intolérance alimentaire.

 

Les douleurs épigastriques chroniques puissent être à cause d’une infection avec helicobacter. La plupart des patients avec helicobacter se plaignaient de douleurs abdominales et une moitié présentait un syndrome dyspepsique avec de ballonnements et éructations. Typiquement la douleur est en rapport avec la prise de nourriture qui améliore ou aggrave la douleur. En Afrique, le Helicobacter pylori peut être mis en évidence dans trois quarts de ces cas.

Dans le temps, le traitement des maladies acido peptique étaient basé sur la notion – “pas d’acide pas d’ulcère ».  Donc on a tenté les opérations majeures pour diminuer l’acide produit par l’estomac.  Cependant la découverte de l’helicobacter a réduit  ou fait disparaître ces opérations.

 

En 1982 Marshall et Warren ont réussi à cultiver à partir de biopsies de muqueuse gastrique une bactérie spiralée initialement nommée Campylobacter pyloridis. Elle fut définitivement identifiée comme un nouveau germe et appelée Helicobacter pylori du fait de ses particularités génomiques et fonctionnelles notamment enzymatiques. Cette découverte a conduit à admettre que l'estomac jusqu'alors considéré comme peu propice à la multiplication bactérienne en raison de son pH très acide pouvait être le siège d'une croissance bactérienne.

 

Épidémiologie

 

L'histoire naturelle de l'infection à Helicobacter pylori reste mal connu. L'infection est probablement contractée à la faveur de l'ingestion de la bactérie. La bactérie grâce à ses propriétés uréasiques résiste à l'agression chlorhydropeptique lors du passage dans la lumière gastrique, puis traverse le mucus et colonise la surface épithéliale où elle prolifère. La chronicité de l'infection ferait intervenir une inhibition par la bactérie d'une réponse immunitaire efficace. Une fois implantée, la bactérie crée une situation d'infection chronique. L'acquisition de l'infection survient avec prédilection dans l'enfance et en particulier au cours des cinq premières années de la vie.

 

L'infection à Helicobacter pylori est universellement répandue. Il existe une grande disparité géographique des prévalences. Elle est toujours plus élevée dans les pays en développement (70 à 90 %) que dans les pays industrialisés (20 à 30 %). Les prévalences élevées sont associées avec les faibles niveaux socio-économiques, tant au sein d'un même continent que d'un même pays. La taille de la famille et la promiscuité jouent un rôle favorisant important.

L'infection à Helicobacter pylori une fois acquise persiste en l'absence d'éradication thérapeutique. L'ingestion d'Helicobacter pylori provoque une gastrite aiguë qui peut être responsable d'une phase d'hypochlorhydrie transitoire. L'évolution se fait constamment vers l'apparition d'une gastrite chronique définie par l'existence au sein de la muqueuse gastrique d'un infiltrat inflammatoire de lymphocytes et de plasmocytes tantôt cantonné à la région inter-cryptique (gastrite chronique superficielle), tantôt étendu à toute l'épaisseur du chorion (gastrite chronique interstitielle). En l'absence d'éradication du germe, cette gastrite s'aggrave généralement avec le temps et une atrophie glandulaire se développe à laquelle s'associe une métaplasie intestinale. La fréquence de l'atrophie dans une étude de malades infectés suivis pendant onze ans et demi est de 28 %.

L'infection à Helicobacter pylori est fortement liée à la gastrite chronique et à la maladie ulcéreuse gastro-duodénale. On retrouve la même forte liaison (90 %) entre Helicobacter pylori et gastrite chronique, Helicobacter pylori et ulcère duodénal, Helicobacter pylori et ulcère gastrique (si on exclut dans ce dernier cas les ulcères apparus sous traitement anti-inflammatoire non stéroïdien).

 

Symptomatologie

Les symptômes dépendent du siège de l'ulcération et de l'âge du patient ; nombre de patients, particulièrement âgés, ont une symptomatologie réduite ou nulle. La douleur est le symptôme le plus fréquent ; elle est souvent localisée à l'épigastre et est réduite par l'alimentation ou les anti-acides. Classiquement, la douleur est comparée à une brûlure, à des tiraillements, ou à une sensation de faim. L'évolution est habituellement chronique et récidivante. Dans l'ulcère duodénal, la douleur obéit à un horaire bien précis. La douleur est absente au lever mais commence à se manifester vers le milieu de la matinée ; elle est soulagée par les repas pour réapparaître 2 à 3 h plus tard. La douleur qui réveille le malade pendant la nuit est très fréquente et évoque fortement un ulcère duodénal.

 

Diagnostic  Le diagnostic d'ulcère gastroduodénal est largement suggéré par l'histoire de la maladie et est confirmé par les examens décrits plus loin. Le cancer de l'estomac peut se présenter par des manifestations similaires et doit être exclu, en particulier chez les patients âgés, qui ont perdu du poids, ou qui présentent des symptômes sévères ou rebelles. L'endoscopie, la cytologie et les biopsies multiples sont des instruments fiables pour distinguer les cancers des ulcères gastriques bénins. L'incidence de l'ulcère duodénal malin est extrêmement basse, les biopsies ne sont donc pas justifiées. L'endoscopie est un examen efficace pour le diagnostic et le tt de la maladie ulcéreuse. Un examen diagnostique alternatif est le transit baryté

1. Oesophagite : Est souvent en association avec un hernie hiatale ou une partie de l’estomac glisse dans le thorax.

2.Gastrite aiguë :  La cause le plus frequent est les erosions cause par les Anti Inflamatoires non steroidales (AINS).

3. Ulcère Peptique :   Segment excorié de la muqueuse digestive, typiquement dans l'estomac (ulcère gastrique) ou dans les premiers centimètres du duodénum (ulcère duodénal), qui pénètre à travers la muqueuse musculaire. L'ulcère peut avoir un diamètre variable de quelques millimètres à quelques centimètres. Les ulcères se distinguent des érosions par la profondeur de la pénétration ; les érosions sont plus superficielles et n'atteignent pas la muqueuse musculaire. Depuis que l'on connaît le rôle central d'Helicobacter. pylori dans la pathogénie de la maladie acido-peptique, le diagnostic et le tt de l'ulcère gastroduodénal ont été profondément bouleversés.

Au Burundi les ulcères ont une localisation duodénale très prédominante, une atteinte maximale de la tranche d'âge entre 20 et 29 ans, et un sexe ratio proche de 3/1, une répartition géographique inégale avec une plus grande fréquence de la maladie dans 2 provinces du pays situées dans les hauts plateaux de la Crête Congo Nil. Sans doute des facteurs alimentaires et génétiques sont importants.

4.Cancer de l'estomac : H. pylori est associé à l'adénocarcinome de type intestinal du corps gastrique et de l'antre, mais pas au cancer du cardia. Les personnes infectées ont 3 à 6 fois plus de risque de développer un cancer de l'estomac. De même, les lymphomes gastriques et les lymphomes du tissu lymphoïde sont plus fréquente des gens infectes avec H. pylori.

5.Ulcere Récidivant : La cause la plus fréquente d'ulcère gastroduodénal récidivant est l'échec de l'éradication d'H. pylori. Chez un patient qui présente une récidive, on doit évoquer la possibilité d'une persistance de l'infection. Si l'infection est prouvée, un second cycle de tt antiH. pylori est justifié. Les autres facteurs qui peuvent influencer la récidive sont l'utilisation des AINS et le tabac.

 

Traitement : (Dans nos jours presque toujours médicamenteux.)

1. Eviter les intolérances alimentaires et les AINS.

2. Les anti-acides apportent une amélioration symptomatique, favorisent la guérison de l'ulcère et réduisent les récidives. Il est beaucoup utilisé parce qu’ils sont relativement peu coûteux, mais doivent être utilisés 5 à 7 fois/j. La dose optimale d'anti-acides semble être 15 à 30 ml de suspension 1 h et 3 h après chaque repas et le soir au coucher.

Généralement, il en existe 2 types : (1) les anti-acides absorbables (p. ex. bicarbonate de sodium), dont l'effet neutralisant est rapide et total, peuvent être utilisés occasionnellement à court terme afin d'obtenir un soulagement passager. (2) Les anti-acides non absorbables (sels relativement insolubles de bases faibles) sont préférés pour leurs moindres effets secondaires systémiques. Ils se combinent au HCl pour former des sels non ou peu absorbables, augmentant ainsi le pH gastrique. Lorsque le pH est > 4,0, l'activité de la pepsine diminue et elle peut être adsorbée par certains anti-acides. Les anti-acides peuvent interférer avec l'absorption d'autres médicaments (p. ex. tétracycline, digoxine et fer). L'hydroxyde d'aluminium est un anti-acide relativement dépourvu de toxicité et fréquemment utilisé. L'hydroxyde d'aluminium est une cause de constipation. L'hydroxyde de magnésium est un anti-acide plus efficace que l'hydroxyde d'aluminium, mais il peut être cause de diarrhée.

3. Pansements gastriques.

4.  Les antisécrétoires (inhibiteur de la pompe à protons (IPP)) diminue l’acide mieux que les antiacides.  Exemple – Cimetidine (tagamet) – dose adulte 400mg x3/j.

5. Antibiotiques.  Les monothérapies antibiotiques obtiennent des taux d'éradication des helicobacteres de 20 à 40 %. Les bithérapies (un antisécrétoire plus un antibiotique) donnent des taux d'éradication maximum de 60 %. Les trithérapies (association d'un anti-sécrétoire et de deux antibiotiques) permettent actuellement d'obtenir des taux d'éradication supérieurs ou égaux à 85 %.

Un schéma associant IPP (cimétidine), amoxicilline et métronidazole est le plus efficace pour les maladies acidopeptique chroniques.

 

COMPLICATIONS : (Dans nos jours souvent chirurgicale.)

 

1.Sténose pyloro-duodénale d’origine ulcéreuse, = une diminution permanente du calibre de la lumière pylorique ou duodénale entraînant une gêne à l’évacuation gastrique et relative à l’évolution de la maladie ulcéreuse. La sténose du pylore : elle peut être due à des lésions cicatricielles, au spasme ou à l'oedème inflammatoire associé à un ulcère évolutif. Les symptômes comprennent des vomissements abondants et récidivants, qui surviennent le plus fréquemment en fin de journée et souvent 6 h après le dernier repas. Les éructations persistantes ou les sensations de ballonnement après les repas ainsi que la perte d'appétit et perte de poids sont également très évocateurs. Des vomissements prolongés ne contiennent pas de la bile.

L'intervention chirurgicale est nécessaire pour résoudre l'obstruction dans plusieurs cas. On fait un pyloroplastie ou gastrojejunostomie.

 

2. Hémorragie (voir en bas). est la complication la plus fréquente de la maladie ulcéreuse. Les symptômes comprennent l'hématémèse (vomissements de sang frais ou noirâtre « marc de café ») ; des rectorragies ou bien des selles noir-goudron (émission de selles sanglantes et méléna respectivement) ; et une asthénie, une hypotension orthostatique, des syncopes, une soif et des transpirations en raison des pertes de sang.

Si l'hémorragie provoquée par un ulcère persiste ou récidive, plusieurs solutions sont possibles. Le point de saignement peut être coagulé sous endoscopie par électrocautère, pince chaude, laser, ou par injection d'alcool, de produits sclérosants ou d'adrénaline.

Une intervention chirurgicale d'urgence est habituellement indiquée si le pouls, la PA et l'Hte témoignent d'une aggravation de l'état du malade malgré un tt approprié et des transfusions ; si plus de 6 unités de sang en 24 h ont été nécessaires pour stabiliser le pouls et la PA ; ou si l'hémorragie, après s'être arrêtée, a repris et a nécessité des transfusions multiples.

 

Text Box:  3.Perforation : Le malade présente une douleur épigastrique brutale, intense et continue qui se propage rapidement à tout l'abdomen, prédominant souvent dans le quadrant supérieur droit et irradiant parfois vers l'une des épaules ou vers les 2. Le malade reste généralement immobile car même la respiration profonde peut accroître la douleur. L'abdomen est sensible et la douleur à la palpation très intense, les muscles sont contracturés (sensation de ventre de bois) et les bruits intestinaux sont diminués ou absents. Les symptômes peuvent être moins nets chez les sujets âgés, les moribonds et les malades traités par corticoïdes ou immunosuppresseurs.

 

Les perforations ulcéreuses ont pour origine un ulcère duodénal quatre fois plus souvent qu’un ulcère gastrique. L’ulcère peut être scléreux ou récent. Il peut être médicamenteux. Il peut être néoplasique s’il est gastrique. Le péritoine intéressé est celui de l’étage sus-mésocolique ou de l’arrière-cavité des épiploons. Plus tard, l’atteinte péritonéale peut diffuser à la fosse iliaque droite (FID) ou à la grande cavité, ou elle peut se cloisonner. Au début, il s’agit d’une péritonite chimique (liquide gastrique acide, peu septique ou aseptique), au bout de quelques heures, la péritonite devient septique à cause de la pullulation des germes digestifs. Dans certains cas, la perforation est couverte et bouchée par le grand épiploon ou par un viscère adjacent (foie, vésicule), spontanément ou sous l’effet de l’aspiration digestive mise en œuvre. Ces formes peuvent guérir ou évoluer vers une péritonite en deux temps, généralisée ou localisée (abcès sous-phrénique).

 

Le malade est fréquemment un homme entre 20 et 50 ans. On retrouve des antécédents ulcéreux dans la moitié des cas, parfois une prise récente de médicaments gastrotoxiques (principalement d'AINS, très rarement de corticoïdes). Le principal signe fonctionnel est une douleur brutale en coup de poignard. Elle est épigastrique une fois sur deux, ou siège dans l’hypocondre ou le flanc droit. Elle diffuse secondairement à tout l’abdomen une fois sur deux.

Son intensité est forte, exacerbée par la mobilisation. Rien ne la calme. Elle est continue et progressivement aggravée. L’inhibition respiratoire est quasi constante. Les autres signes sont l’anxiété, la pâleur, des nausées et vomissements. Il peut exister un état de choc. La température est normale.

A l’examen de l’abdomen, on trouve une défense épigastrique quasi-constante, allant jusqu’à la contracture une fois sur deux, appelée " ventre de bois ". On peut observer une disparition de la matité pré-hépatique. Le toucher rectal est douloureux une fois sur deux.

 

L’ASP, avec un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques, le patient étant debout ou assis, met en évidence un pneumopéritoine (croissant clair sous-diaphragmatique) dans la moitié des cas. Si le malade ne peut se tenir debout, on peut demander des clichés de profil avec rayon horizontal.

 

Les deux méthodes essentielles du traitement de la perforation ulcéreuse gastro-duodénale.

 

Le traitement peut être médical et chirurgical. Si la perforation n’est pas trop ancienne, on peut proposer un traitement médical : il comprend l’aspiration gastrique, des antisécrétoires injectables, des antibiotiques et des antalgiques non opiacés. Il est parfois suffisant. Ce traitement est désigné sous le nom de méthode de Taylor. Dans ce cas, l’évolution clinique, en particulier de la douleur, est un élément important de la surveillance de ces malades. Le traitement chirurgical consiste, selon les cas, soit à traiter la péritonite et suturer l’ulcère par cœlioscopie ou par laparotomie, soit, par laparotomie, à traiter en plus la maladie ulcéreuse par une vagotomie pour l’ulcère duodénal, une gastrectomie pour l’ulcère gastrique ou l’ulcère duodénal insuturable.

 

Pour l’intervention chirurgicale et suture, voir en haut.

 

10. Hémorragies digestives

 

Les modes de révélation clinique d’une hémorragie digestive :

 

1. Une hématémèse est une hémorragie extériorisée par vomissement. Elle caractérise une hémorragie d’origine haute. Elle est presque toujours suivie de méléna. Une hémorragie haute peut ne s’extérioriser que par un méléna.

 

2. Un méléna est l’émission par l’anus de sang digéré noir et fétide, l’origine de l’hémorragie est située en amont du côlon droit. En cas d’hémorragie haute très abondante, le sang émis par l’anus peut être rouge et noir.

 

3. Une rectorragie est l’émission par l’anus de sang rouge non digéré (strictement la rectorragie ne devrait concerner que le rectum, il s’agit donc d’une extension de langage). Elle caractérise une hémorragie basse.

 

Une hémorragie digestive haute est une hémorragie qui survient en amont de l’angle duodéno-jéjunal (œsophage, estomac, duodénum) ; une hémorragie digestive basse survient, elle, en aval de l’angle duodéno-jéjunal (intestin grêle, côlon, rectum, anus).

 

Les anémies ferriprives ne sont pas envisagées dans ce chapitre. Elles résultent très souvent d’une hémorragie digestive de faible abondance et au long cours, gastro-duodénale ou colique, dont la seule urgence est celle du diagnostic étiologique.

 

Les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives hautes sont les ulcères gastro-duodénaux, les varices œsophagiennes dues à l’hypertension portale d’origine cirrhotique et les érosions gastriques aiguës, en général médicamenteux (Steroides ou AINS (anti-inflammatoires))

 

Les causes les plus fréquentes des hémorragies digestives basses sont les dysenteries les hémorroïdes et les cancers rectocoliques. Les hémorroïdes sont souvent un diagnostic d’élimination.

 

Dans le détail, les causes des hémorragies digestives peuvent être énumérées de haut en bas du tube digestif. En fonction de l’organe et selon une incidence décroissante, les causes sont les suivantes :

– œsophage : rupture de varices œsophagiennes, syndrome de Mallory-Weiss, œsophagites et, rarement, cancer ;

– estomac : ulcères, érosions ou ulcérations gastriques médicamenteuses (aspirine, AINS), cancers, érosions gastriques aiguës sans cause apparente, varices gastriques et gastropathie de l’hypertension portale et ulcères du collet des hernies hiatales ;

– duodénum : ulcère ou hémobilie des cancers du foie.;

- grêle : diverticule de Meckel, diverticules du grêle (très rares), tumeurs (très rares)

– côlon, rectum et anus : hémorroïdes, dysenteries, cancers, gros adénomes, rectocolite hémorragique, diverticules du côlon sigmoïde, colites ischémiques et angiodysplasies.

 

Les mesures à prendre en urgence pour assurer la sécurité vitale du malade :

En dehors du cas des rectorragies de petite abondance, tout sujet ayant une hémorragie digestive, si minime soit elle, doit être hospitalisé. La mesure du pouls et celle de la tension artérielle doit être faite immédiatement et surveillées. La mise en place d’une bonne voie d’abord doit également être faite en urgence, dès l’arrivée du malade. Une sonde naso-gastrique doit être mise en place.

 

On doit demander la détermination du groupe sanguin en même temps que l’on recherche la cause en tenant compte du contexte : antécédents pathologiques digestifs, prises d’AINS ou d’anticoagulants.

La compensation de l’hémorragie n’est indiquée qu’en cas de retentissement hémodynamique. Elle se fait avec des culots globulaires; si besoin précédés par des macromolécules. La quantité et la durée de cette compensation sont fonction des signes cliniques de surveillance : il faut obtenir une fréquence cardiaque inférieure à 100 battements par minute, une pression artérielle supérieure à 100 mmHg, une diurèse supérieure à 30 ml/h et une hémoglobine supérieure à 8 g/dl.

La compensation est fonction de la persistance ou de l’arrêt des signes d’hémorragie et de l’âge du malade. Plus le malade est âgé, plus précoce et lente (prudente) doit être la compensation. La décision d’une intervention chirurgicale est très importante. Cette décision doit éviter deux risques : opérer un malade dont l’hémorragie aurait pu céder spontanément ou après traitement médical ; mais surtout ne pas opérer (ou opérer trop tard) un patient qui risque de mourir de son hémorragie. De manière générale la décision est fonction du débit de sang transfusé (la limite supérieure tolérable peut être chiffrée entre six et huit culots globulaires en 24 heures) et des facteurs de risque. L’âge est un facteur de risque clairement identifié. Toutes choses étant égales par ailleurs, chez un malade âgé (plus de 60 ans), la décision opératoire doit intervenir plus rapidement car il supportera moins bien une hémorragie prolongée qu’un malade plus jeune.

 

-Des explorations en urgence sont nécessaires pour préciser la lésion responsable de l’hémorragie digestive. En cas d’hématémèse ou de méléna, c’est l’endoscopie digestive haute, œso-gastro-duodénale, à condition qu’elle soit faite rapidement chez un malade dont l’équilibre hémodynamique est assuré. En cas de rectorragie abondante, il faut faire une endoscopie haute en urgence et, si elle est normale, discuter l’indication d’une artériographie digestive. En cas de rectorragie peu abondante, une coloscopie peut être faite dans les jours qui suivent après une préparation colique correcte.

 

Certaines hémorragies digestives restent sans explications, même après endoscopie et chirurgie.

 

Les principales mesures thérapeutiques utiles au traitement du saignement et de la lésion causale 

 

Il existe des mesures spécifiques.

Text Box:  1) Erosions gastriques aiguës : c’est une indication d’administrer un IPP par voie orale ou intraveineuse selon le contexte. Il faut surtout s’efforcer de trouver et traiter la cause.

2) Ulcère gastro-duodénal : il peut être nécessaire d’utiliser une sclérothérapie endoscopique. La chirurgie est indiquée en cas d’hémorragie digestive aiguë, persistante ou récidivante, particulièrement en cas d’ulcère duodénal, dont celui de la face postérieure qui peut s’ouvrir dans l’artère gastro-duodénale. L’intervention aurait pour objectif une suture de l’ulcère associée à une vagotomie ou à une gastrectomie.

3) Hypertension portale : le traitement des varices œsophagiennes est endoscopique (sclérothérapie ou ligature). On utilise aussi les agents vasoactifs par voie veineuse et le tamponnement par sonde hémostatique laissée en place au maximum 24 heures (sonde de Blakemore). La mise en place d’un shunt porto-systémique par voie transjugulaire ou une intervention peuvent être indiquées, en cas d’échec du traitement précédent ou en cas de récidive précoce.

11.  Rupture de la rate et Grossesse Extra-Utérine

 

Un malade atteint  d’une rupture de la rate a, en général des antécédents de traumatisme.  Une malade avec une grossesse extra-utérin rompu aura une période d’aménorrhée.

L’examen physique de tous les deux montre qu’il existe un certain degré d’hypovolémie.  La douleur abdominale à la pression et la contracture sont maximales soit dans l’hypochondre gauche ou l’hypogastre.  Les conjonctives sont pales et il y a les signes d’ascite.  On pratique une paracentèse soit dans le flanc droite ou le cul de sac de Douglas.  Dans ces cas d’hémorragie intra-abdominale on trouve du sang noirâtre qui ne coagule pas dans la syringe.

 

GROSSESSE EXTRA-UTERINE

 

A DÉFINITION.

La grossesse extra-utérine (GEU) correspond à l'implantation de trophoblaste hors de la cavité utérine.

Au cours des dernières années, plusieurs caractéristiques de cette pathologie se sont modifiées:

· la fréquence a pratiquement triplé et la GEU représente aujourd’hui 1,6 à 2% des grossesses

· les modifications des moyens diagnostiques permettent une prise en charge plus précoce facilitant le traitement conservateur

· le traitement fait appel soit au traitement coelioscopique, soit au traitement médical par Méthotrexate

· la GEU continue d’être une urgence mettant en jeu le pronostic vital (avec 10 % de la mortalité maternelle au ler trimestre dans les pays développés), mais le problème majeur est représenté par l'infertilité.

B ETIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

1. Facteurs de risque

1. 1 Infections génitales

Le risque de GEU est multiplié par 7 chez les femmes ayant des antécédents de salpingites. Le principal germe responsable est Chlamydia trachomatis. Les altérations tubaires d’origine infectieuses sont responsables de 50 % des GEU.

1.2 Chirurgie abdomino-pelvienne

Il s'agit le plus souvent d'interventions abdominales du voisinage (sigmoïdite, appendicite) et pelviennes (endométriose, stérilité tubaire). Les adhérences péritubaires sont responsables denombreuses GEU (2 - 3 % après adhésiolyse ou plastie tubaire proximale, 20 % après plastie tubaire distale).

1.3 Stérilet

La fréquence relative des GEU est plus importante chez les porteuses de stérilet. Elle varie entre 1 et 10 % selon les séries. Le risque est plus important avec les stérilets à la progestérone. Il existe plusieurs explications :

· l’effet antinidatoire protège mieux de l'implantation utérine que de la nidation tubaire ou ovarienne

· le stérilet peut entraîner une infection pelvienne asymptomatique, source de lésions tubaires et d’adhérences.

1.4 Autres facteurs

a) Le tabagisme

Avec une relation dose-effet, le risque est multiplié par 1,3 pour moins de 10 cigarettes/jour et par 2,5 au-delà de 20 cigarettes/jour.

b) Antécédents de GEU

Les facteurs étiologiques persistent et le risque est multiplié par 7 à 9. Il existe 15 - 20 % récidives.

c) L'âge maternel : le risque est multiplié par 5,5 après 40 ans.

2. Localisation

La localisation tubaire est prédominante (96 - 99 %). L'ampoule est le siège privilégié (62 %), devant l'isthme (25 %). La localisation au niveau de l’isthme, qui possède une musculature forte et peu distensible, expose à plus de ruptures tubaires. Dans 2 % des cas, la localisation est interstitielle. Dans 0,5 % des cas, elle est ovarienne et, dans 0,4 % des cas, elle est abdominale.

C DIAGNOSTIC

1. Clinique

La symptomatologie clinique est particulièrement variée. Elle va de la forme asymptomatique (diagnostiquée au cabinet du gynécologue) à la rupture hémorragique cataclysmique (souvent rencontrée dans les services d'urgences chirurgicales). La triade classique - métrorragies, douleurs pelviennes et aménorrhée - doit faire penser à la GEU chez toute femme en période d'activité génitale. Toutefois, le caractère paucisymptomatique et trompeur des tableaux cliniques atypiques est actuellement plus fréquent que la forme typique. L'aphorisme classique de Mondor "Pensez-y. pensez-y toujours; quand on y pense toujours, on n’y pense pas encore assez” reste parfaitement d'actualité.

1.1 Forme typique

Le tableau associe une triade de signes fonctionnels : aménorrhée, métrorragies brun sépia peu abondantes, douleurs unilatérales à type de coliques. Parfois des signes sympathiques de grossesse accompagnent le tableau.

La palpation abdominale est légèrement douloureuse dans une des fosses iliaques. Il n'y a pas de défense. Le toucher pelvien révèle une masse latéro-utérine douloureuse du côté où siègent les douleurs et un cul-de-sac de Douglas sensible. L'utérus est habituellement plus petit que ne le suggère la durée de l'aménorrhée.

1.2 Formes cliniques

a) Rupture cataclysmique

Le tableau est celui d'un hémopéritoine aigu chez une femme présentant un choc hypovolémique (pâleur, sueurs, tachycardie, hypotension, pouls filant). La notion de retard de règles peut orienter le diagnostic avant l'intervention. L'abdomen est hyperalgique. Il existe une défense. Le toucher pelvien provoque le classique "cri du Douglas" témoignant de l'inondation péritonéale. La douleur locale est associée à une irradiation scapulaire. L'indication opératoire est évidente.

b) Formes trompeuses

Le tableau clinique est incomplet, parfois très discret. L'interrogatoire apporte des éléments précieux :

· notion de retard de règles (70 %) ou de règles anormales en durée et en aspect,

· antécédents de stérilité, de GEU, de salpingite ou de chirurgie abdomino-pelvienne,

· contraception par stérilet.

L'existence de douleurs est le signe fonctionnel le plus constant (90 %). Les métrorragies peuvent être minimes ou au contraire très abondantes dans les formes pseudo-abortives. La notion d'épisodes de syncopes ou de lipothymies est importante.

L'examen clinique est souvent pauvre. La masse annexielle n'est retrouvée que dans la moitié des cas par le toucher vaginal. Par contre, dans 90 % des cas, il existe un empâtement sensible d'un cul-de-sac vaginal.

c) Formes hétérotopiques

Elles sont exceptionnelles en dehors de l'assistance médicale à la procréation. L'existence d'une masse latéro-utérine douloureuse, persistante ou augmentant de taille, associée à une grossesse intra- utérine certaine doit faire évoquer le diagnostic.

d) Hématocèles enkystées

Il s'agit d'une forme méconnue, à révélation tardive. Des signes de sub-occlusion apparaissent. Au toucher pelvien, il existe une masse douloureuse, bombant dans le cul-de-sac de Douglas. L'intervention chirurgicale est nécessaire.

 

2) Signes indirects – echographie :

· Masse annexielle anormale: elle doit être distinguée d'un corps jaune normal ou hémorragique. Elle correspond à un hématosalpinx, d'aspect souvent échogène et hétérogène. Parfois, l'oeuf ectopique est visible en son sein.

· Vacuité utérine: l'absence de sac intra- utérin après 5 semaines d'aménorrhée doit attirer l'attention, mais doit être confrontée au résultat du dosage de ß-HCG.

· L'épanchement liquidien du cul-de-sac de Douglas témoigne de la présence de sang dans le péritoine. Il se traduit par une image rétro- utérine anéchogène, difficile à distinguer d’une rupture d'un corps jaune.

· Une hématocèle est rarement visualisée à distance de l’ovaire. Elle apparaît sous la forme d'une image échogène, très hétérogène, en situation rétro-utérine.

L'association vacuité utérine, hématosalpinx et épanchement péritonéal évoque fortement le diagnostic de GEU.

 

D TRAITEMENT

1. 1 Traitement chirurgical

a) Salpingectomie

Ce traitement radical consiste à faire l'exérèse de la trompe par section du mésosalpinx après coagulation bipolaire. Cette technique laisse en place la portion interstitielle de la trompe. Le traitement est réalisé après aspiration de l'hémopéritoîne et contrôle de la trompe contro- latérale.

b) Salpingotomie

On pratique une incision de la trompe sur l'hématosalpinx, puis une aspiration de l'oeuf et enfin un contrôle de l'hémostase. Ce traitement nécessite un contrôle du taux de ß-HCG après 48 heures. Si le dosage est inférieur à 15 % du taux initial, le succès thérapeutique est pratiquement assuré. Au-delà de 35 % du taux initial, il s'agit vraisemblablement d'un échec thérapeutique. Globalement, les taux d'échecs de cette méthode sont de l'ordre de 6 %.

E. FERTILITE APRES GEU

Après laparotomie, le taux de grossesses intra-utérines est à peine de 50 %, quelle que soit la technique utilisée, alors que le taux de récidive est de 14 %. Après traitement coelioscopique conservateur, le taux de grossesses intra- utérines est de 61%, avec un taux de récidives de 7 %.

12.  Occlusions intestinales aiguës

 

On appelle occlusion intestinale aiguë toute interruption du transit intestinal normal. Elle se traduit par un arrêt des matières et des gaz.

 

On doit savoir différencier les causes mécaniques et fonctionnelles des occlusions et appliquer cette connaissance à la période postopératoire :

-La cause de l’occlusion peut être mécanique, par obstacle sur le grêle ou le côlon. Cet obstacle peut être pariétal (par exemple un cancer colique), intraluminal (par exemple un iléus biliaire) ou extraluminal (par exemple une bride postopératoire).

-La cause de l’occlusion peut être fonctionnelle, sans obstacle matérialisé. C’est l’iléus " paralytique ". Le péristaltisme intestinal s’arrête au contact d’un foyer infectieux (par exemple, une appendicite ou une péritonite) ou inflammatoire (par exemple, une pancréatite aiguë). La cause peut aussi être un épanchement de sang intrapéritonéal ou sous-péritonéal (par exemple, après une fracture du bassin) ou lors d’un épisode douloureux intrapéritonéal ou rétropéritonéal (par exemple, une colique hépatique ou une colique néphrétique chez le sujet âgé) ou lors d’un lavement indigène.

-Une occlusion postopératoire peut compliquer toute intervention intrapéritonéale. Son traitement est le lever précoce. C’est la circonstance d’occlusion intestinale aiguë la plus fréquente.

-Précoce, dans les premiers jours postopératoires, elle peut être due à une infection intrapéritonéale, un épanchement sanguin intrapéritonéal ou rétropéritonéal ou à des adhérences intestinales.

-Tardive, dans les mois ou les années qui suivent l’intervention, elle est essentiellement liée à des adhérences intestinales, à des brides intrapéritonéales. Après une intervention pour cancer digestif, il peut aussi s’agir du développement d’une carcinose péritonéale.

 

Symptômes:

Douleurs: (typiquement coliques sauf en paralysie), vomissements, arrêt des matières et des gaz

Signes: le météorisme abdominal

Endroit

Vomissements

Arrêt des matières

Météorisme

Oesophage

Tôt

Tard

Tard

 

 

 

 

Anus

Très tard

Tôt

Tôt

 

Toujours palper les orifices herniaires

TR vacuité de l’ampoule rectale.

Paraclinique: Abdomen à blanc debout (= abdomen sans préparation – ASP). Plus que 3 images hydro-aériques sont une indication d’une occlusion.

 

Diagnostic différentiel :

1. Occlusions du nourrisson :

a) Malformation ano-rectale – ancien nom « anus imperforé ». Souvent avec fistule (recto-vaginale (filles) ou recto urétrale (garcons)). Traitement : Agrandissement de la fistule chez les filles ou colostomie transverse chez les garcons.

 

b) Invagination: Télescopage du tube intestinal sur lui-même.  80% des cas sont iléo-coliques.  Gonflement d’un polype ou nodule lymphatique + péristaltisme.  Crise de douleur abdominale atroce chez un bébé de 4 a 6 mois jusqu’à la, en parfait état.  Une tuméfaction allongée cylindrique, dure, mobile est parfois palpable.  TR glaires sanglantes.  Traitement : lavement ou chirurgie.