INTRODUCTION A LA CHIRURGIE POUR LES PRATICIENS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ahuka  Ona Longombe, MD, PhD

 

Philip Wood, MA, MB, FRCS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2009

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nono, pour que tu continues à te rappeler que la Médecine demande des sacrifices et qu’elle est un métier exigeant.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLE DES MATIERES

 

 

INTRODUCTION A LA CHIRURGIE POUR LES PRATICIENS.. 1

Avant-propos. 5

Première Partie: Notions de Chirurgie Générale. 6

Chapitre 1   Salle d’opération.. 6

Chapitre 2 : Inflammation et Guérison des plaies et du tissu osseux. 22

Chapitre 3  Bases physio- pathologiques de la Chirurgie. 27

Chapitre 4 Les traumatismes en général et de quelques régions spécifiques. 31

Chapitre 5   Les infections en chirurgie. 37

Chapitre 6   Les Brûlures cutanées. 45

Chapitre 7 Les Tumeurs. 50

Chapitre 8 Le choc. 55

Chapitre 9  Quelques Soins d’urgence. 59

Chapitre 10  Soins Intensifs Chirurgicaux. 62

DEUXIEME PARTIE.. 65

Maladies courantes et Techniques Chirurgicales utiles en Afrique. 65

1. Hernies. 65

2. Quelques notions de Chirurgie  Pédiatrique. 68

3. Carcinome du col utérin.. 71

4. Cancer du sein.. 72

5. Chirurgie thoracique en Afrique. 75

6. Goitres et nodules de la thyroïde. 76

7.  Urologie. 78

1). L a rétention urinaire aigue. 81

2). Les hématuries. 82

3). Les coliques néphrétiques. 83

4). Le priapisme. 83

8.  Circoncision- Phimosis et  Vasectomie. 84

La vasectomie. 86

10. Hémorragies digestives. 90

11.  Les hémopéritoines : Rupture de la rate et Grossesse Extra-Utérine. 92

12.  Occlusions intestinales aiguës. 94

13.  Appendicite aiguë : 97

14.  Péritonites. 99

15.  L'ascite. 101

16.   Maladies de l’Anus : 102

17.  Notions de Traumatologie et d’Orthopédie : 104

18.    Césarienne du segment inférieur. 108

    19. Quelques Urgences de Chirurgie Tropicale                                                                  109

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                        Avant-propos

L’Introduction à la Chirurgie pour les Praticiens est un petit condensé des connaissances chirurgicales que nous mettons à la portée des personnes  appelées à exercer ce noble métier. Car l’exécution de la Chirurgie oblige chacun de nous à posséder une somme importante de connaissances et un environnement de qualité irréprochable.

 

Ce petit livre ne remplace pas les grands traités de chirurgie qui décrivent en détails les différentes pathologies chirurgicales. Il a pour ambition de mettre à la portée de chacun d’entre vous, sous forme pratique, l’essentiel que vous pouvez consulter très rapidement pour rafraîchir votre mémoire et surtout en cas de besoin en attendant une solution qui tarde à venir.  

 

Philip Wood et moi-même avons comme seul dénominateur commun le fait d’avoir passé plus d’un quart de siècle dans l’exercice de la Chirurgie dans les milieux isolés et démunis.  Cela veut dire qu’une vie pratique vécue nous a conduits à coucher ce qui se trouve dans ce Livre en partant des situations rencontrées et surtout de notre rôle dans l’encadrement des jeunes confrères mis à notre disposition. Une seule question nous a guidés lors de la rédaction de ce que vous allez découvrir dans ce Livre ‘que peut-on faire d’utile compte tenu de ses compétences dans un milieu où le superflu n’est pas quotidien’ ?

 

Ce livre comprend donc deux grandes parties : les Notions de Chirurgie Générale et les Maladies courantes et Techniques chirurgicales utiles en Afrique.

 

La première partie sur la Chirurgie Générale passe en revue ce qu’il faut connaître pour une salle d’opération, les processus normaux de cicatrisation et les différents grands syndromes chirurgicaux que tout médecin doit maîtriser pour un bon exercice de la chirurgie. Cela ne suffit pas de tenir le bistouri pour clamer tout haut que vous connaissez la chirurgie. Il faut un apport théorique suffisant pour asseoir votre pratique. Il est insensé de faire une hystérectomie subtotale quand on est devant un cancer du col ! 

 

La deuxième partie nous rappelle que toute pratique est basée sur une expérience de terrain. Malgré la mondialisation l’Afrique va continuer à faire face devant ses propres réalités et il faut en tenir compte. C’est pour cela que nous avons exposé dans cette partie la physionomie des pathologies telles que nous les rencontrons dans cet environnement précis. On ne peut quand même pas exigé un scanner chez un malade avec hématome extradural dans un coin reculé de la RD Congo quand la clinique seule peut vous aider à prendre une décision salutaire.  Nous avons donc cherché à être réaliste et pratique pour les jeunes médecins dans le besoin tels que nous les avons rencontrés pendant plus de 25 ans de pratique chirurgicale.

Text Box: Philip Wood, MA, MB, FRCS			Ahuka Ona Longombe, MD, PhD
Surgeon  				            Professeur de Chirurgie 
Centre Médical Evangélique de Nyankunde           Université de Kisangani, RDC

Nous espérons donc à voir tenter de marier la théorie, la pratique et l’essentiel.

 

Première Partie: Notions de Chirurgie Générale

 

Chapitre 1 : Salle d’opération

 

INTRODUCTION

 

Le chirurgien : « doit être plus proche aux jeunes ainsi qu’aux gens âgés, avec une main forte et sûre, une vision claire et un esprit confiant, sans aller trop vite ni couper moins que nécessaire.  Il doit être plein de compassion cependant sans influence des cris de son malade. » (Aulus Celsus 1e siècle de notre ère).

 

 Avec la loi et la théologie, la médecine était une faculté importante dans les universités du 16e siècle mais les chirurgiens étaient illettrés et méprisés surtout à cause de leur séparation de la médecine et de la possession de peu de connaissances de l’anatomie.

 

Le premier livre de la Chirurgie (Lowe 1597) est divisé en :

1. A enlever

2  Pour aider et ajouter

3. Remettre

4. A séparer

5. A rejoindre ce qui s’est séparé.

 

Morton a utilisé l’éther pour l’anesthésie pour la première fois en 1846. Semmelweis a montré que le lavage des mains a diminué l’endométrite. En 1865, Pasteur a élucidé la théorie de germes. Lister a commencé la chirurgie antiseptique en 1865. La chirurgie aseptique était introduite par les chirurgiens allemands comme Billroth, 2 ans plus tard.

 

ASEPSIE & ANTISEPSIE

 

Donc l’objectif de la chirurgie moderne est de la pratiquer dans un environnement dépourvu des microbes.  Ceci c’est la chirurgie aseptique.

 

Asepsie( = Gr : An = privation et sepsis = infection).

 

 Définition: suppression des microbes par une propreté méticuleuse, allant de la stérilisation à la salle de ‘théâtre’ qui est la salle d’opération. Propreté veut dire sans microbe dans :

1. La salle d’opération

2. Sur les mains ganté du chirurgien

3. Sur le champ opératoire 

4. Sur les instruments.

5 Dans les pansements.

Les infractions aux règles de l’asepsie doivent être réduites au minimum et demande une discipline personnelle stricte. Plus de 90% des infections postopératoires débutent par une faute des techniques d’asepsie dans la salle d’opération lors d’une opération.  L’infection est la cause la plus importante de la cicatrisation défectueuse.

 

Le mot stérile a un sens absolu.  Un objet est soit stérile ou n’est pas stérile.  Il n’y a pas de position intermédiaire. Le chirurgien doit donner l’exemple en n’hésitant pas à changer un champ, une blouse ou des gants en cas de faute ou de suspicion de faute de technique.  Un objet non stérile n’a que toucher un objet stérile pour qu’il y ait le passage et donc l’arrivé de quelques bactéries sur l’objet apparemment stérile.  Il ne faut pas oublier que 1 à 5% des malades meurent  des complications en rapport avec l’infection péri opératoire et surtout de ne pas croire que les antibiotiques sauveront la situation, une fois la faute commise.

 

La “sepsie » est l’état infecté ou contaminé par les pathogènes.   Antisepsie ( = Gr = contre l’infection). 

 

Un antiseptique est un produit chimique employé sur les surfaces et sur la peau pour combattre les bactéries et autres microbes (synonyme : désinfectant).

 

Les notions d'antisepsie et d'asepsie se sont développées au cours des derniers siècles.

Pasteur découvre, il y a un peu plus d'un siècle, les microbes et leur rôle dans l'infection. Il fut un temps où la mort par infection était la règle plus que l'exception dans les hôpitaux

Florence Nightingale fut une pionnière de la chirurgie aseptique: en soignant les blessés de la guerre de Crimée, elle constate que le typhus, les diarrhées, les plaies infectées sont favorisés par la saleté dans les hôpitaux. Elle commence par nettoyer le sol, les draps, le linge et par donner l'exemple d'une grande propreté. Elle impose ensuite des règles d'asepsie simples : faire bouillir les instruments et tremper le linge dans une solution désinfectante.

En Angleterre, Lister, appelé le père de la chirurgie antiseptique, emploie l'acide carbonique ou phénol dès l865 pour désinfecter les salles, le linge et les instruments. Ces simples mesures diminuèrent de manière spectaculaire les infections postopératoires.

HaIstead, aux USA, met au point des techniques de chirurgie peu traumatisantes : une hémostase soigneuse, le débridement des tissus dévitalisés, les sutures parfaites.

Progressivement, un ensemble de règles exerce une influence déterminante sur les méthodes de travail en salle d'opération.

Toute l'équipe doit développer une conscience aiguë de la nécessité de ces gestes, parfois astreignants mais indispensables à une guérison parfaite de l'opéré.

 

Les bases de la technique aseptique

La technique aseptique est l'ensemble des gestes qui préviennent la contamination causée par des micro‑organismes de l'environnement. La technique aseptique comprend les méthodes qui visent à conserver exempts de microbes tout le matériel, le linge et les autres objets qui touchent l'opéré.

Il faut contrôler l'infection et mettre le patient à l'abri des microbes. Cela exige plusieurs démarches :

Préparation du patient à l'intervention. Il s'agit d'une part de traiter les infections existantes et, d'autre part, de désinfecter la peau et surtout la région opératoire. Puis toute une série de mesures vise à créer autour de l'opéré un espace dépourvu de microbes et donc stérile. Ceci pour que la plaie opératoire ne puisse se contaminer. Le malade est le centre de cet espace stérile.

 

CONDITIONS POUR FAIRE LA BONNE CHIIRURGIE

 

La chirurgie peut se faire quand les 3 conditions essentielles suivantes sont réunies:

 

1. Le contrôle de la douleur : grâce à l’anesthésie qui peut être  générale, loco-régionale ou locale.

 

2. Contrôle de l’hémorragie : pinces hémostatiques, ligatures, cautérisation  (électro- ou par chaleur), garrot, etc.

 

3. Contrôle de l’infection : conditions aseptiques.

Text Box:

Donc aujourd’hui on utilise l ‘asepsie :

 

Méthode de prévention d’infection par la stérilisation des matériels de chirurgie associée à une activité empêchant l’arrivée de tout microbe dans la plaie opératoire.

 

 

 

 

 

CONSIDERATIONS SPECIALES DANS LES LOCALISATIONS TROPICALES :

 

 1. Climat : les fortes températures causent la destruction du catgut et encouragent les champignons sur les murs. Les insectes abondent. Les fortes pluies rendent le transport difficile. Toutes ces conditions climatiques  favorisent  l’infection sous les pansements (l’abri, la chaleur l’humidité).

 2. Culture : les superstitions, le peu de suivie en postopératoire, l’analphabétisme, la pauvreté et la malnutrition contribuent à des suites défavorables.

3. Le coût exorbitant occasionné par les infections dans la société demande une discipline hygiénique personnelle qui manque souvent.  Cependant il semble qu ‘il y a moins de résistance aux antibiotiques en Afrique qu’en Occident. 

 

ISOLEMENT = le fait ‘ d’emprisonner’ les agents pathogènes dans l’espace bien circonscrit en vue d’empêcher leur propagation.

 

1. Pour isoler les agents pathogènes de la trachée (propagation par des gouttelettes), porter un masque, couvrir la bouche en toussant, etc.

 

2. Pour les bactéries du tube digestif, faire des bons soins des bassins de lits, porter les gants lors du transport des linges contaminés.

 

3. Pour la voie manu portée des microbes (les mains sont une cause très fréquente de la transmission des infections), laver les mains fréquemment, porter les gants pour isoler les pathogènes de la peau.

 

4. Pour les infections de la  voie sanguine, faites la désinfection rigoureuse de tout équipement qui entre en contact avec le sang.

 

Pour les cas de la rage, la diphtérie, du virus d’Ebola, etc – confiner le patient dans une chambre privée loin des autres malades.  Si possible que cette chambre ait sa propre toilette et douche, poubelle, solutions antiseptiques, savon antiseptique.  Un masque et blouse sont suspendus à la porte et sont destinée à être portés avant toute entrée du personnel.  Il faut interdire les visites, sauf à travers une fenêtre fermée.

 

Un bloc opératoire est une enceinte protégée (avec accès limité) qui est construite selon une architecture spécifique.

Text Box:

Les 3 principes de base sont :

 

1. Une salle isolée des autres bâtiments de l’hôpital

2. Avec une élimination de la contamination venant de l’extérieur 

3. Avec une bonne séparation de l’équipement stérile et celui qui ne l’est pas.

 

1.       La salle d’opération doit être au moins 5m x 5m.  Les parois lavables.  Une seule porte est meilleure.  Un bon éclairage est nécessaire (une lampe d’automobile et batterie de 12 volts rechargeable sont convenables : figure ci-contre tirée de ‘Ahuka O. Longombe, and Mende K.: Lighting the operating field with a vehicle’s head light.              

                                                           Trop. Doc. 1993, 23, 35-36).

 

Les meubles dans la salle doivent être réduits au strict minimum.  On ne doit jamais utiliser la salle comme endroit de stockage.

 

Ces dispositions ne garantissent pas la qualité des actes qui y sont effectués.  En effet, les comportements, les circulations des personnes, des malades, des matériels et des déchets peuvent être à l’origine, même dans le bloc opératoire le mieux conçu, des dysfonctionnements en matière d’hygiène et d’éventuelles infections nosocomiales (infections qu’on attrape à l’hôpital).

 

La qualité microbiologique de l'environnement du bloc opératoire est la résultante de différents éléments allant du type de système de ventilation à la qualité des textiles par l'entretien régulier des locaux.

On peut vérifier, grâce à un compteur de particules, la présence dans l'air du bloc de très nombreuses particules porteuses ou non de micro-organismes potentiellement contaminants. Cette mesure de l'aérobio contamination permet de déterminer le nombre de micro-organismes vivants en terme de PNC (particules donnant naissance à des  colonies) ou de UFC (unités formant des colonies) par mètre cube d'air dans l'enceinte du bloc.  Il est admis que la part prise par la contamination des surfaces dans la genèse des infections du site opératoire est vraisemblablement limitée. Cependant, la présence de surfaces hautement contaminées entraîne un risque de remise en suspension des particules potentiellement contaminants par la circulation des gens au cours d'une intervention. Aussi il est logique d'entretenir et de désinfecter les locaux d'un bloc opératoire et ce d'autant plus que la chirurgie qui y sera pratiquée aura un caractère très aseptique.

 

Pour la prévention des infections nosocomiales :

 

1. Pour pénétrer dans le vestiaire, le personnel (médical et soignant) doit avoir revêtu la tenue hospitalière le plus souvent au vestiaire central.

 

2. La tenue de bloc se compose d’une tunique avec des manches courtes et d’un pantalon.  Des ouvertures élastiques sont désormais conseillées, permettant d’avoir les manches et les bas de jambes resserrés.  Les mains sont sans bijoux (y compris l’alliance de mariage), ni montres, ni bracelets. Des chaussures spécifiques - les sabots de bloc, lavables en machine, sont les plus appropriés.  Il est interdit de sortir du bloc avec ces sabots.

 

3. Après s’être habillé, le personnel revêt un masque chirurgical qui doit être mis dans le bon sens, et une coiffe (non tissés, souvent à usage unique) avec tous les cheveux pliés en dedans.

 

Préparation des paquets de linge

 

Le linge venant de la buanderie, parfaitement séché, est plié et mis en paquets standards.

Autrefois, on mettait la plupart des objets dans des tambours métalliques. Cette technique est abandonnée: d'une part parce que les tambours sont coûteux, et d'autre part, à chaque ouverture, il y a risque de contamination par l'air ambiant.

 

Actuellement, on emballe le nécessaire pour une intervention dans un paquet fait de deux enveloppes soit en coton, soit en papier kraft. Les paquets sont pliés en telle manière que les 4 coins de l’emballage soient faciles à atteindre par l’infirmier qui peut donc l’ouvrir en touchant ces 4 coins seulement.

 

Une laparotomie typique nécessite, par exemple :

‑ un grand champ fendu,

‑ deux ou trois petits champs pour l'opéré,

‑ deux champs pour couvrir les tables à instruments, et éventuellement la table de Kocher,

- des grandes compresses (en nombre précis et connu: 8, par exemple),

‑des petites compresses (aussi en nombre précis et connu).

 

Les instruments peuvent y être joints, de même que le matériel de suture non résorbable, comme le nylon, le lin et le synthétique.

Par contre, les objets en caoutchouc doivent être soit à usage unique, soit stérilisés avec un cycle de température plus bas et plus prolongé.

Les paquets sont étiquetés et conservés dans une armoire à l'abri de la poussière. La date de la stérilisation est indiquée afin de se servir d'abord des plus anciens.

Si des compresses supplémentaires sont nécessaires, donnez‑les en paquets de 10 ou 20 et faites le compte de ce que vous donnez afin de faire le contrôle après l'intervention.

 

La stérilisation

 

La stérilisation : destruction de tous les microbes qui se trouvent sur un objet ou dans un milieu quelconque par les procédures physiques ou chimiques. 

 

Méthodes

 

1.       Le flambage à l’alcool.  On met l’instrument à stériliser dans un bassin métallique, on verse de l’alcool à 95% et on y jette une allumette.  Quand l’alcool s’éteint; on verse du désinfectant pour le refroidir. Malheureusement cette technique abîme l’instrument et ne stérilise pas de façon constante.

 

2.       Ebullition.  Pour tuer tous les microbes (surtout les spores d’anthrax) ceci doit être fait pendant 30 minutes. C’est un moyen économique simple et fiable.  Il peut altérer les instruments métalliques – mieux d’alcaliniser l’eau contenant du bicarbonate de soude.

 

3.       L’étuve sèche de Poupinel.  La température du contenu est très variable et donc la stérilisation variable mais les instruments sont mieux préservés.

 

4.   La stérilisation à la vapeur sous pression (l’autoclave) représente le meilleur choix. Les autres procédés sont réservés à la stérilisation du matériel pour lequel la stérilisation à la vapeur sous pression n'est pas applicable.

 

(A fortement déconseiller comme moyen de stérilisation – le fer à repasser.  Ce moyen de fortune peut rendre service pour pratiquer les pansements sur des vastes plaies étendues.)

 

Principe de l’autoclave

 

Le matériel à stériliser est exposé à l'action de la vapeur d'eau saturée et sous pression à des paramètres (temps et température) déterminés – dans un autoclave ou casserole à pression.  Sous pression la vapeur d’eau monte à 134 oC.   Le matériel à stériliser doit être rangé dans la chambre de stérilisation de façon à ne pas gêner l'entrée de la vapeur et l'évacuation de l'air et à permettre à la vapeur d'atteindre facilement toutes les surfaces à stériliser.

 

Si cela s'avère nécessaire, les objets à stériliser peuvent être placés sur des grilles, plaques perforées, tambours ou dans des conteneurs prévus pour ce travail, le cas échéant, de matériaux absorbants. Les paquets pour stérilisation sont fermés avec une bande indicatrice en papier qui change de couleur quand la température de stérilisation est atteinte et la stérilisation produite. La validation a permis de confirmer l'efficacité du procédé de stérilisation pour autant que le chargement soit composé de produits de même nature, et que pour les paquets de textile le poids maximal soit de l'ordre de 6 kg et pour les instruments de 8,5 kg.

 

Si l'air n'a pas été complètement éliminé d’un autoclave par le vapeur d’eau au commencement de la stérilisation, la relation température/pression n'est plus valable. C'est pourquoi l'air doit avoir été évacué de la chambre de stérilisation soit au moyen d'une pompe ou par l’ébullition d’eau libre avant la fermeture du couvercle.

 

Valeurs guides

 

Le temps d'application s'élève théoriquement à 15 min. minimum pour une température de 121°C, qui correspond à une surpression de 100 KPa.  Pour une température de 134°C (qui correspond à 200 KPa de surpression), le temps d'application est d'au moins 5 min.

 

Traitement ultérieur

 

A la fin du traitement par la vapeur, le matériel est humide; aussi doit-il être séché dans la chambre de stérilisation après l'opération. La vapeur et l'humidité présentes doivent être éliminées au moyen d'une pompe. Cependant en pratique journalière, avec le refroidissement un vide se crée et la petite quantité d’eau condensée se sèche vite. Le chargement doit rester sur les chariots ou dans les paniers jusqu'à ce qu'il ait atteint la température ambiante (dans un local destiné au stockage des objets stériles - zone stérile). Lors du déchargement, les contrôles suivants sont entre autres effectués : vérifier la bande indicatrice, compléter le registre, contrôler une éventuelle altération et l'humidité de l'emballage.

 

Incidents possibles

 

Les incidents les plus fréquents qui compromettent la stérilisation à la vapeur sous pression sont :

 

1.       La présence de poches d'air dans le matériel, due à une élimination insuffisante de l'air rend la stérilisation moins efficace. 

2.       Des joints puissent être défectueux dans la porte de l’autoclave et on n’atteint pas la pression nécessaire.

3.       La vapeur humide provoque un séchage insuffisant des paquets ; les microbes puissent entrer à travers cette eau et le tissu d’emballage se dégradent.

4.       La vapeur surchauffée a pour conséquence la non-stérilité des produits. Seule la vapeur sèche et saturée (vapeur sans gouttes d'eau) est admise.

 

 

Les autres moyens de la stérilisation :

 

1.       Par les radiations ionisantes

2.       Par les rayons ultra violets

3.       Par les vapeurs de formol, ou aldéhyde ou l’oxyde d’éthylène. Ces gazes exigent l’utilisation d’un appareillage délicat ou compliqué.

 

Stérilisation des différents types d’instruments chirurgicaux

 

1.       Les instruments métalliques.  Il est meilleur de les stériliser dans une étuve sèche parce que la chaleur humide les détériore à la longue.  Cependant l’autoclave est le plus souvent employé.

2.       La verrerie a besoin d’une protection de gaze à l’intérieur des boites de stérilisation.

3.       Les objets en caoutchouc sont détruits par n’importe quelle chaleur.  Cinq minutes dans l’autoclave est la meilleure stérilisation.

4.       Les instruments en plastiques sont fondus par la chaleur donc ils doivent être stérilisés dans un désinfectant liquide.  Les bactéries puissent vivre dans les solutions vieilles ou sales.

5.       Les textiles ne peuvent pas être stérilisés par la chaleur sèche, seulement dans l’autoclave.

 

DESINFECTION

 

La désinfection est une opération au résultat momentané permettant d'éliminer, de tuer ou d'inhiber les micro-organismes indésirables.

Surfaces souillées : nettoyer puis désinfecter avec de l’eau de Javel fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) et de même pour les surfaces souillées par des projections ou aérosolisations de sang ou tout autre produit d’origine humaine.

 

Pour le personnel, il s’agit avant tout d’une protection contre les risques infectieux : sang et liquides biologiques ; contact direct avec le patient colonisé à germes multi-résistants ou infecté ;  risques de contaminations lors d’une piqûre accidentelle ou d’une blessure, du personnel.

 

Le personnel d'une salle d'opération est divisé en deux groupes :

 

1. Les personnes stériles : chirurgien, assistant, instrumentiste. Les personnes stériles portent une blouse en coton stérilisée à l'autoclave, munie de longues manches et fixée au dos. Elles portent, des gants stériles. Au repos, elles gardent les mains à la hauteur de la taille et devant elles.

2. Les personnes non stériles: anesthésiste, aide, infirmière circulante ou technicien.

En outre :

Tous les objets utilisés dans un espace stérile doivent être stérilisés.

‑ Les coins extérieurs d'un champ stérile, d'un paquet stérile, une fois ouverts, sont considérés comme non stériles.

‑ Les blouses sont considérées comme stériles sur le devant et jusqu'à la taille.

‑ Les tables couvertes d'un champ stérile ne sont stériles qu'au niveau de la tablette supérieure.

‑ Les personnes stériles ne touchent que des objets stériles, et les autres (infirmières circulantes, etc.) ne touchent que des objets non stériles.

‑ Les mouvements autour des régions stériles sont calmes et prudents pour éviter les contaminations.

Les champs stériles délimitent les endroits stériles : tables à instruments, opéré, champ opératoire. Seuls les membres stériles de l'équipe touchent ces champs une fois qu'ils sont installés. Les autres membres de l'équipe ne touchent pas directement ces surfaces. Ils utilisent des pinces. Ils ne tendent jamais un objet en' passant le bras par dessus une surface stérile.

- Une barrière invisible sépare les personnes et les espaces stériles de ceux qui ne le sont pas.

- Tous les objets déposés sur les champs stériles doivent être stériles. Avant de déposer un instrument ou un matériel, la personne qui le fait s'assure de leur stérilité. Elle ouvre le paquet sans contaminer l'intérieur en se couvrant la main avec l'emballage du paquet qu'elle a ouvert (les illustrations montrent comment accomplir ce geste correctement) et le dépose sur le champ stérile ou le tend à un membre stérile qui le saisira de la main gantée.

- Une fois habillée et gantée, la personne stérile ne doit pas quitter la région stérile ni passer dans une autre pièce.

- En cas de doute sur la stérilité d'un objet,. il sera considéré comme non stérile. Une barrière stérile détériorée, percée, humide, abîmée est contaminée. Il en est de même si une personne non stérile l'a touchée sans précautions

 

VOIE MANUPORTEE

 

Text Box:  

La voie manuportée est la voie principale de transmission des germes. Bien que la désinfection hydro-alcoolique des mains ait acquis ses lettres de noblesse pour l'hygiène des mains non visiblement souillées, le lavage des mains est formellement indiqué chaque fois qu'elles sont "sales". Il s'ensuit que les installations pour le lavage des mains et les accessoires qui les entourent méritent une attention particulière.

 La flore de la main varie au cours de la journée en fonction des activités. Selon les études, 20 à 40% des infections nosocomiales sont dues à une transmission manuportée de bactéries. Elles sont transmises d’un malade à un autre par contact direct entre patients, entre patients et soignants, ou indirect, notamment par l’intermédiaire de dispositifs médicaux ou matériels de soin. Les bactéries pathogènes se transmettent de la même façon que les bactéries commensales. L’impact du lavage des mains sur la réduction du taux des infections nosocomiales est retrouvé dans des études tant historiques que contemporaines.

 

Savon

 

1. L’efficacité d’un savon non antiseptique est faible mais se prolonge dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination/lavage en raison de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.

 

2. L’efficacité d’un savon antiseptique est moyennement important mais se prolonge dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination /lavage en raison de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.

 

3. L’efficacité d’un savon antiseptique + gel hydroalcoolique (ou l’alcool simple ou solution de savlon) est importante et se prolonge dans le temps au fur et à mesure des cycles de contamination /lavage/désinfection en raison de l’effet mécanique de rinçage à l’eau.

 

LAVAGE CHIRURGICAL DES MAINS :

Recommandations : 

 

1er temps : Mouiller, mains, poignets et avant bras.  Appliquer une quantité de savon antiseptique et faire mousser abondamment par massage des extrémités des doigts jusqu’aux coudes pendant 1 minute.  Maintenir les mains toujours au-dessus des coudes. Rincer abondamment.

 

2eme temps : Reprendre une quantité de savon antiseptique. Prendre une brosse stérile, brosser les ongles pendant 30 secondes. Rincer abondamment

 

3eme temps      Reprendre une quantité de savon antiseptique. Masser des extrémités des doigts jusqu’aux coudes puis rincer abondamment. Sécher par tamponnement avec un essuie-mains stérile à usage unique.

 

Donc cette technique prend 6 minutes totales.  Après 2 heures il est nécessaire de renouveler le lavage des mains.

 

LAVAGE ORDINAIRE DES MAINS :

 

Pour le lavage des mains du personnel, il faut disposer d'un distributeur de savon qui:

- doit être facilement nettoyable et fixé au mur,

- construit dans un matériau compatible avec le produit de nettoyage choisi,

- rechargeable dans de bonnes conditions, avec le niveau de remplissage bien visible,

- à commande sans contact avec les mains, donc au coude ou au pied.

Il faut proscrire les mécanismes où une pompe à air actionnée au moyen du pied éjecte le savon, car c'est de l'air au voisinage du sol qui est injecté dans le réservoir à savon liquide ! On y introduit ainsi la poussière du sol et les germes déposés sur ces poussières contaminent le savon. Il faut préférer dans ce cas un dispositif à pédale et à chaînette.

Le séchage des mains

Le séchage est important, car il exerce une action mécanique: des mains humides transportent environ 100 fois plus de germes que des mains sèches.

 

GANTS

 

A) Les gants sont une barrière bactériologique: entre le chirurgien et le patient, protégeant à la fois l’un et l’autre.

B) Ils sont une barrière physique : protection partielle contre les piqûres et coupures (majorée par le double gantage); et  les chocs électriques.

 

Les gants doivent être changés régulièrement au cours d’une intervention pour respecter à la fois l’asepsie des différents temps opératoires et les risques de micro trous au bout d’un temps moyen d’utilisation. Il n’y a pas de consensus sur la moyenne du temps de fréquence de changement de gants. Selon les auteurs, elle se situe entre 30 minutes et 2 heures.

Text Box:  

D’après plusieurs études sur la perméabilité des gants aux virus, il ressort qu’aucun gant n’est absolument imperméable.  L’accoutumance au port de gants fait oublier aux soignants ce à quoi ils sont destinés et les conduisent à leur donner le rôle de seconde peau. La pratique du lavage des mains finit par être oubliée. Pour autant, il ne faudrait pas présenter le port de gants comme la solution à tous les risques. En effet la protection théorique sensée être apportée par les gants au personnel soignant n’a pas encore été prouvée.

 

UTILISATION DES GANTS

 

1. Actes chirurgicaux ; 2. Techniques médicales d'invasions aseptiques ; (exemples : pose de cathéter central, pose de drain thoracique, biopsie, ponction lombaire, ponction hépatique.) ; 3. Autopsies et actes médico-légaux : il est indispensable dans ces derniers cas d’utiliser les gants très épais (voir deux paires l’une sur l’autre et/ou les gants résistants aux coupures.)

Les gants doivent être changés entre deux patients entre deux activités.

Text Box:

La porte de blouses, lunettes, masques et bonnets.

 

Tenue du patient :

 

Après une douche, le patient est revêtu d’une chemise d’opéré ; les montres, bijoux, vernis à ongles, lentilles, appareils dentaires sont enlevés. Il revêt une charlotte et des sur-chaussures. Le port du masque est conseillé pour le malade en cas d’anesthésie loco-régionale, ou avant l’intubation. Le lit du malade doit être nettoyé et désinfecté en préopératoire, puis refait avec des draps propres. Lorsqu’il est introduit en salle de réveil, il doit être nettoyé de nouveau.

Les brancards et les plateaux de transfert doivent être nettoyés et désinfectés. 

 

PREPARATION PREOPERATOIRE

 

Veilliez au besoin de la réanimation préopératoire :

1. Les signes vitaux des malades doivent être stables avant une opération ( avec l’exception possible d’une grossesse extra-utérine et la rupture de la rate, bref d’une hémorragie interne).

 

2. Une préparation nutritionnelle surtout pour les malnourris ou les vieux.

 

3. La prévision en sang – auto donation 3 semaines avant l’opération ou donateurs prêts.

 

4. La préparation du gros intestin. (3 jours liquides seulement par la bouche, 3 jours de lavements évacuateurs, 1 jour chloramphénicol et métronidazole.)

 

5. Sonde urinaire et nettoyage du vagin pour toute opération gynécologique.

 

6. Antibioprophylaxie – au minimum de ½ heure avant l’opération. Puis seulement une autre dose.

 

7. Antibiothérapie pour au moins 5 jours en cas d’infections déjà installées.

 

Examens para cliniques préopératoires :

1 Temps de saignement.  Au moindre doute, ponctionner le lobule de l’oreille avec le vaccinostyle et fait absorber la goutte de sang toutes les ½ minutes dans un papier buvard.  Quand il n’y a plus aucune absorption, le délai écoulé s’appelle le temps de saignement.

 

2. Examens de routine : Hémoglobine, Test HIV, glycosurie.

 

Avant l'intervention

 

Planification

Dès la veille, le responsable de salle d'opération doit :

‑ établir avec le chirurgien le programme de la journée;

‑ s'informer des exigences de chaque type d'intervention , région à préparer, position­nement du malade, type d'anesthésie;

‑ demander quelles sont les préférences du chirurgien : instruments, sutures, etc.

‑demander quels sont les problèmes particuliers posés par les opérés;

‑ savoir ce dont il dispose et les conditions réelles de travail : par exemple: avez‑vous de l'électricité et la source est elle fiable?

Avez‑vous prévu une source d'éclairage de secours? Avez‑vous de l'eau courante?

 

Préparation psychologique et choix de l’opération du malade :

Après avoir interprété les informations diagnostiques disponibles d'un patient, le médecin doit par la suite décider (en commun accord avec le patient) du plan diagnostique ou thérapeutique. Bien que de tels choix soient souvent opérés de manière informelle et implicite, une analyse décisionnelle qui utilise les pas suivants peut améliorer le processus et peut être les résultats :

1. le problème est formulé explicitement comme une question qui implique un choix entre un nombre limité d'options mutuellement exclusives : p. ex. Traiter ? Ne pas traiter ? Effectuer l'examen ?

2. Le problème est structuré, souvent sous la forme d'un arbre décisionnel ou parfois sous la forme dite diagramme d'influence.

3.Une meilleure observation peut être obtenue en utilisant des échelles telles que l'espérance de vie (ou moyenne de survie) et l'espérance de vie corrigée par la qualité de vie, qui diminue la moyenne de survie au cours du temps en concordance avec la morbidité à long et à court terme. Par exemple, si la qualité de la vie d'un patient était de 80 % par rapport à son état de santé, alors 1 an de vie avec la maladie correspondrait à 0,8 ans corrigés par la qualité de vie. D'autres utilités pourraient considérer la morbidité, la douleur et la souffrance, l'état fonctionnel et, peut-être, les coûts.

4.Apres la décision et avant l’opération il faut expliquer en termes simples la nature de l’opération envisagée au patient.  Donnez une préparation psychologique. Assurez-vous que le malade comprend bien s’il s’agit d’une hystérectomie, amputation, ablation d’un œil ou du montage d’une colostomie.  Vous devrez obtenir le consentement éclairé du malade (ou de son parent pour un enfant).

 

Malade à jeun de boissons depuis 6 heures.

 

Le jour de l’opération :

 

1. Rasage (sans faire les coupures),  2. Savonnage large de la future région opératoire  3. Rinçage et séchage.  4. Dégraissage avec éther ou essence.  5. Couvrir la région avec un linge stérile.

 

PUIS La désinfection avec de l’alcool iodé à la salle d’opération par le chirurgien.  Dans quelques cas orthopédiques ou cardiaques on peut appliquer l’alcool iodé en préopératoire sous un pansement aseptique qui ne sera retiré qu’en salle d’opération.

 

La personne responsable de la salle d'opération n'a pas seulement à s'occuper du matériel mais aussi et surtout d'un malade. Nous avons vu plus haut son rôle comme avocat, défenseur du malade contre les dangers et les agressions durant la chirurgie.

C'est donc le malade qui est le centre de toute son activité.

La chirurgie moderne exige une asepsie totale et les responsables dans les salles d'opération la respectent avec une conscience sans faille. Ceci exige beaucoup d'honnêteté intellectuelle et de connaissances pratiques. Il faut retrouver cette conscience non seulement chez l'infirmier mais aussi chez tous ceux qui œuvrent en salle d'opération, y compris les brancardiers, les agents de nettoyage.

La séquence des actes liés à l'opération

Dans chaque cas vous devez:

-comprendre le type d'opération et connaître l'anatomie de la région;

-connaître la technique employée par le chirurgien et préparer le site d'incision;

-connaître les techniques de routine de l'institution où vous travaillez;

-distribuer les tâches aux membres de l'équipe;

-connaître la condition générale du patient;

-prévoir les complications possibles en fonction des données ci‑dessus.

Chaque intervention se déroule en différentes étapes : préparation du matériel, préparation du malade, etc...

‑ compter les compresses, les aiguilles, les lames de bistouri, transport du malade vers la salle d'opération,

 

ANESTHESIE

 

La prémédication : sert à rendre l’anesthésie plus facile par :

1. Sédation psychique,

2. Suppression de la douleur

3. Abaissement de la température

4. Le blocage des secrétions par le parasympathique (important pour l’anesthésie par inhalation. )

5. S’opposer aux conséquences de l’agression chirurgicale.

 

 

En pratique :

 

1.       La veille de l’opération : donner un calmant et un somnifère par voie orale.

2.       Le matin de l’intervention ¾ heures avant l’opération un analgésique et l’atropine par injection.

 

Installation de l’opéré sur la table d’opération en position : horizontale ou dorsale ; de Trendelenburg (tête en bas pieds en haut) ; gynécologique ; ventrale ; ou latérale.

 

Anesthésie générale :

 

Voie respiratoire : éther et air, ou halothane et oxygène, avec ou sans intubation orotrachéale.

 

Voie intramusculaire ou intraveineuse - Kétamine

 

L’anesthésie générale passe par 4 stades :

1. Analgésie  2. Excitation, 3. Chirurgical – disparition du tonus musculaire et réflexe  4. Toxique (arrêt respiratoire et cardiaque).

 

 Le réveil se fait en sens inverse.

 

Anesthésie partielle : locale, rachidienne ou épidurale.

 

La rachianesthésie (RA) consiste à bloquer les nerfs rachidiens en injectant un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien. Il s’agit d’une méthode anesthésique particulièrement intéressante chez l’adulte et le vieillard, pour des interventions sous ombilicales. Le regain d’intérêt pour l’utilisation de cette technique anesthésique au cours des dernières années, est dû au développement de meilleurs anesthésiques locaux de longue durée d’action et à la possibilité de l’augmentation de la durée de l’analgésie.

 

La rachianesthésie bloque les nerfs sympathiques une action qui provoque une vasodilatation et une chute de la tension artérielle.  Pour un malade bien hydraté ceci est rare.  Donc on doit bien suivre la tension artérielle après une rachianesthésie et on donne l’éphédrine 10mg i.m. pour monter la tension artérielle par vasoconstriction, au moindre doute.

 

Les différentes positions

1. Le décubitus dorsal

Cette position est la plus fréquente. Les précautions sont décrites plus haut et comportent essentiellement la prévention des escarres.

 

2. Le Trendelenburg

La tête est un peu plus bas que les jambes. Ceci est demandé souvent lors d'une rachianesthésie. La table possède généralement un mécanisme qui permet d'élever la partie inférieure ou de la rabaisser. La mise en position se fait sur les indications de l'anesthésiste. Si le Trendelenburg est important, il faut mettre des épaulières pour empêcher le malade de glisser.

 

3. Position gynécologique ou de lithotomie

Elle est employée pour les interventions sur le périnée, le rectum, la gynécologie par voie vaginale. La position est inconfortable pour la patiente si elle n'est pas totalement anesthésiée, surtout si l'intervention est longue.

Placez la patiente avec le siège au niveau de l'endroit où la partie inférieure de la table peut être rabattue. Deux personnes placent les jambes dans des étriers ou des supports métalliques pour les genoux et les pieds. Agissez ensemble et sans brusquerie pour éviter des déchirures musculaires. Soyez surtout très prudents si la malade est anesthésiée. Adaptez la hauteur des étriers en fonction de la taille du malade. Veillez à bien matelasser et protéger les supports métalli­ques pour éviter des lésions du creux du genou.  Le chirurgien ou son aide drape le malade à l'aide d'un grand champ troué en veillant à ne rien toucher de non stérile relatif à ce champ.

 

4. Position latérale

Durant l'induction d'anesthésie, le malade est en position dorsale, puis il est tourné (par deux ou trois personnes) selon les indications du chirurgien. On emploie des sacs de sable pour maintenir la position et pour surélever la région lombaire. La jambe supérieure est fléchie et l'autre étendue.

Veillez à bien maintenir le patient afin qu’il ne bascule pas pendant l'intervention.

On a recours à cette position dans la chirurgie du rein.

 

5. Position ventrale

 

Dans toutes les manoeuvres, veillez à la sécurité du malade: évitez qu'il ne tombe, en le maintenant correctement par des attaches ou des courroies synthétiques ou bien par des liens en tissus mais suffisamment larges pour qu'ils ne soient pas coupants.

Dans toutes les positions, veillez aux points de pression, évitez les escarres.

Les principales compressions nerveuses à prévenir sont celles du plexus brachial et du nerf ulnaire qui court des risques si le bras glisse de la table et est comprimé entre le rebord métallique et l'humérus.

 

Préparation du site d'incision

 

Renseignez‑vous auprès du chirurgien avant de préparer le malade. En gynécologie, l'incision peut être médiane ou transverse ou l'abord peut être vaginal. Une appendicectomie non compliquée sera abordée par une incision de Mac Burney, mais si elle s'accompagne d'une inspection d'autres organes, l'incision sera médiane.

Avant l'entrée du malade en salle d'opération, vous aurez à veillez à une toilette soignée et à un rasage de la région à opérer.

En salle d'opération, vérifiez encore que la propreté du malade soit parfaite, éventuellement rasez les poils restants.

La solution désinfectante employée doit agir rapidement, car le contact est relativement bref. Le choix se porte actuellement sur l'alcool iodé, la povidone iode, le gluconate de chlorexidine en solution alcoolique colorée.

Sur un champ stérile ou un plateau stérile, l'infirmière circulante dispose deux godets stériles, une pince sur laquelle vous montez des compresses stériles. A côté, vous placez le flacon de liquide pour savonnage (cetrimide par ex.) et le désinfectant.

 

Prévention des infections professionnelles:

 

La manipulation des aiguilles lors de la pose d’une perfusion, la prise du sang ou assistance à la salle d’opération constitue les plus grands risque de contamination du sang infecté avec VIH, Hep B ou Hep C,- les pires des infections professionnels.

Donc :

1. Les aiguilles usagées ne devraient jamais être récapuchonnées ou autrement manipulées avec les deux mains.

2. Utiliser des ciseaux plutôt qu’un bistouri

3. Tenir l’aiguille à suture avec des pinces, jamais les doigts.

4. Utiliser des pinces ou des écarteurs dotés de manches plus longs pour réduire le risque de frapper la main qui tient les écarteurs,

5. Garder dans le champ opératoire uniquement les instruments piquants, coupants ou tranchants qui sont en cours d’utilisation.

 

L’assistance à l’opération :

La nature des activités comprises dans la fonction d'assistance opératoire varie selon le milieux, les types de chirurgie, les ressources accessibles, les services offerts, etc.  Les activités qui seront énumérées sont souvent accomplies, à l'heure actuelle, par des infirmières premières assistantes ou en situation d'assistance. Elles sont présentées ci‑après à titre indicatif.

     Positionner l'usager.

     Badigeonner, préparer la peau.

     Draper.

    Faire l'hémostase à l'aide de moyens mécaniques et thermiques; clamper les vaisseaux, cautériser, ligaturer les vaisseaux, etc.

     Assurer l'exposition des organes et des tissus : aspirer, éponger, placer et tenir les écarteurs, irriguer le site opératoire, couper les tissus déterminés par le chirurgien, placer des compresses autour des sites opératoires.

     Suturer les fascias, les tissus sous‑cutanés et la peau.

     Choisir les sutures et les aiguilles, suturer, couper les fils, faire des noeuds.

     Utiliser tout instrument à la demande du chirurgien : manipuler le laparoscope, frapper sur

      l'ostéotome, etc.

     Appliquer le pansement postopératoire.

 

Ne perdez jamais de vue que l'aide stérile du chirurgien touche ce qui est stérile et que l'infirmière circulante touche ce qui n'est pas stérile. Si elle doit manipuler un objet stérile, elle se sert de pinces stériles.

 

INSTRUMENTS :

 

Quelques instruments d’une petite boite de chirurgie abdominale sont :

Bistouri, une paire de ciseaux courbés de Mayo, une sonde cannelée de Nélaton, 2 écarteurs de Faraboeuf, 2 écarteurs de Hartmann, 4 pinces hémostatiques, 2 pinces Allis (pour prendre les tissus), 1 pince en cœur (Babcock)  et une porte aiguille.

 

FILS DE SUTURES, LIGATURES et DRAINS

 

Dans le temps, on a utilisé le matériel d’origines végétale et animale surtout le catgut (surjet).  Cependant de nos jours on utilise le nylon (non absorbable) ou polyglycol (soit Vicryl (Ethicon) ou Dexon (Davis & Geck)).  La force de ces sutures dépend de ses dimensions.  Une suture « 0 » est « ordinaire »  Plus petit qu’ordinaire est 00 (2/0) puis 000 etc.  et  plus grande que 0 est 1 puis 2, etc.

Emploi des drains en caoutchouc (pour 72heures maximum) – pour drainage du sang, bile, urine ou pus.  On peut utiliser des éponges connectées à un aspirateur et fermées sur la peau avec une couche de plastique collant.  Apres 72hrs, s’il y a du pus ceci trouvera le canal du drain pour s’en sortir.

 

QUELQUES REGLES POUR EVITER LES BLESSURES :

 

1. Toujours utiliser les gants d’une taille correcte.

2. Ne jamais toucher directement les tranchants.

3. Ne jamais prendre une aiguille avec vos doigts.

4. En ouvrant un paquet d'aiguille, faire attention de prendre l'aiguille du paquet utilisant le porte-aiguille et sans toucher l'aiguille vous-même.

5. En souhaitant de changer la position de l'aiguille dans le porte-aiguille, toujours utiliser les forceps pour changer l'orientation de l'aiguille. De nouveau ne pas utiliser vos doigts.

6. Toujours garder n'importe quelle aiguille en usage dans votre vue directe à tout instant. En utilisant une longue suture sur votre aiguille, utiliser votre doigt de milieu de votre main droite de contrôler la suture, et ne simplement retirer pas l'aiguille de vue pour resserrer le matériel de suture, parce que vous pouvez contaminer l'aiguille ou blessez votre aide.

Text Box:  

7. Toujours transmettre des instruments tranchants aux aides dans une manière pour empêcher la blessure – préférablement dans un bassin réniforme ou un autre récipient convenable. La sûreté de n'importe quels aides est la responsabilité du chirurgien.

8. En changeant la lame d'un scalpel, faire attention de contrôler la lame avec des forceps ou des pinces hémostatiques. La lame est extrêmement tranchante et ne devrait pas être contrôlée avec vos doigts.

9. Toujours liquider des aiguilles ou des lames utilisées dans le récipient des tranchants usés fournis.

10. Toujours liquider le tissu excisé dans les récipients appropriés.

11. Toujours garder le champ d’opération bien rangé sans les instruments non essentiels.

12. Toujours vérifier l'intégrité d'instruments avant leur usage et ne compte pas sur les infirmières d'aides. Ceci est particulièrement important pour l'équipement électrique tel qu'équipement de la diathermie et de la coelioscopie.

13. Fonctionner avec la table à la hauteur correcte – si s'asseyant ou debout la hauteur du champ d’opération doit être cela à qui votre avant-bras est approximativement horizontal. L'opération faite à une autre hauteur va en toute probabilité causer la fatigue et la tension.

 

Le matériel propre

 

On entend par matériel propre : l’instrumentation médico-chirurgicale, le linge (draps, pyjamas, alèses en armoire venant de la blanchisserie), les consommables (matériel à usage unique, médicaments...) et les appareils divers venant de l'extérieur (imagerie, appareils de surveillance médicale).

 

Les différents lieux de stockage sont les suivants :

- les médicaments stupéfiants sont stockés dans une armoire et un local fermé à clé ou avec un code.

- les antiseptiques sont stockés dans l’arsenal stérile.

- les autres médicaments sont disposés sur le chariot d’anesthésie, ou dans un réfrigérateur destiné à ces produits et différent du réfrigérateur de la salle de détente contenant des produits alimentaires.

 

Le matériel souillé

 

1. Principes généraux

- On distingue plusieurs catégories de matériels selon le risque de contamination :

 

1. P1  le matériel non critique en contact avec une peau saine : garrot, pince de Kocher, plateau, brassard à tension, stéthoscope, etc. BESOIN :   pré-désinfection, rinçage.

2. P2  le matériel semi-critique en contact avec une muqueuse sans effraction ou une peau lésée : masque, ballon d'anesthésie, lame de laryngoscope, pince de Magill, mandrin, ouvre-bouche, fibroscope bronchique et digestif, etc. BESOIN : nettoyage, rinçage, séchage.

3 P3  le matériel critique pénétrant une cavité stérile ou le système vasculaire : toute l'instrumentation chirurgicale, les endoscopes articulaires, les cœlioscopes...  BESOIN : désinfection par immersion (puis rinçage et séchage) ou stérilisation.

 

Déchets.

 

Les déchets représentent un risque de contamination pour le personnel et les surfaces des blocs opératoires.

 

1. Les déchets piquants, coupants, ou tranchants

- Tout objet piquant ou tranchant doit être directement éliminé dans les collecteurs d’aiguilles par l'utilisateur sans être recapuchonné ni posé dans un plateau. Les collecteurs doivent être verrouillés hermétiquement avant leur élimination.

- Pour l'équipe chirurgicale pendant l'intervention, on emploie un système stérile de récupération collant ou magnétique permet de fixer les aiguilles de suture et les lames sur un support, à usage unique.

 

2. Les déchets solides - Les déchets solides d’activités de soins sont triés au fur et à mesure de leur production et mis dans des sacs poubelles ou cartons dont la couleur aura été déterminée suivant la nature des déchets :

- couleur rouge ou jaune (couleur internationale) : déchets à risques infectieux,

- autre couleur selon l’établissement (couleur grise, noire..) : déchets assimilables aux déchets ménagers, comme les emballages.

- Les déchets anatomiques non reconnaissables par un non-spécialiste sont assimilés aux déchets à risques infectieux. Les déchets anatomiques reconnaissables doivent être acheminés, en vue d’être incinérés dans un crématorium agréé, dans un emballage étanche, à usage unique, compatible avec le fonctionnement du crématorium ; ils doivent être entreposés à des températures de 0°C à 5°C.

 

3. Les déchets liquides - Le contenant doit être fermé avant la sortie de la salle, - Tous les contenants de déchets liquides doivent être déposés soit dans un fût destiné à cet usage, soit dans un carton spécial étanche étiqueté "déchets à incinérer" qui ne sera pas compacté. Des gélifiants sont disponibles sur le marché.

 

Rôle de l’infirmier en post opératoire : Nettoyage immédiatement après usage de tout ce qui est souillé, c’est-à-dire :

1. Rinçage pour enlever toute matière organique  2. Lavage au savon  3. Brossage d’équipements d’angles ou des rainures  4. Rinçage  5. Séchage   6. Désinfection ou stérilisation.

 

Les 10 qualités de la parfaite infirmière de la salle d’opération sont:

 

1.       Etre présente en personne et en esprit ; ce qui signifie qu’elle doit suivre l’intervention et y penser toujours.

2.       Etre silencieuse

3.       Etre dévoué

4.       Etre propre

5.       Etre discrète mais efficace – pas d ‘agitation inutile.

6.       Avoir un bon caractère, accepter une réprimande d’un chirurgien stressé.

7.       Etre exigeante – discipline en règles de la salle d’opération.

8.       Etre ordonné 

9.       Etre humaine – plein de compassion

10.    Etre prévenante.

 

SOINS POSTOPERATOIRES

 

1.       On transport les malades avec 2 ou 3 personnes

2.       Le retour est à un lit complètement refait.  Prévoir un bassin réniforme pour les vomissements.

3.       On le met dans la position telle que  prescrite par le chirurgien.  Position latérale avec la tête en extension après une anesthésie générale.  Position demi assise après thyroïdectomie etc..

 

SURVEILLANCE POST OPERATOIRE :

 

1.       Le faciès doit être rose, témoignant d’une bonne oxygénation.  Se méfier d’une pâleur, sudation, agitation ou cyanose.

2.       Le rythme respiratoire doit être régulier et calme.  Se méfier d’une chute de la langue en arrière.

3.       Le pouls doit être pris toutes les 15 minutes.  Se méfiez d’une accélération ou irrégularité.

4.       La tension artérielle.  Se méfiez d’une augmentation de la systolique plus que 140mmHg ou moins que 100mmHg.

5.       La température. Se méfiez d’une température moins que 36oC ou plus que 40oC

6.       Les nausées et vomissements

7.       La douleur

8.       Le pansement – Se méfie d’une hémorragie.

9.       Surveillance de la perfusion, l’oxygène, l’aspiration.

 

LE LEVER PRECOCE DE L ‘OPERE

 

Il s’agit de lever l’opéré dans les 6 à 12 heures qui suivent l’opération.  Ce qui est important ce n’est pas le lever mais la marche.  Ce lever facilite la reprise du transit intestinal et évite au maximum les complications veineuses (thrombophlébite).

 

Les soins intensifs chirurgicaux

Qu’est ce que c’est une salle des soins intensifs ? L’endroit ou se trouve :

 

1. Le meilleur personnel en formation et expérience

2. La meilleure instrumentation d’équipement de réanimation

3. Les patients les plus malades.

 

On a le plus grand besoin d’une salle des soins intensifs pour les malades inconscients ou ceux qui ont une perfusion.

 

Surveillance post opératoire (Acronyme : ABCD) :

A. Air way : perméabilité des voies respiratoires   B. Breathing : respiration    C. Circulation : Hémorragie ; signes vitaux  D. Drogues

 

Il est capital de surveiller les signes vitaux (TA), le drainage et la position de l’opéré.

 

Complications post opératoires :

 

1.       Hématomes : superficiel ou profond. Evacuation entre deux points de suture.

2.       Abcès pariétaux : (Température ascendante et oscillante, douleur, troubles de transit, hyperleucocytose) Enlever quelques sutures pour l’évacuation du pus.

3.       La désunion peut être superficielle (rapprochez les bords avec sparadrap) ou totale, chez les sujets dénutris, ascitiques, ictériques, âgés et fatigués (la ré intervention est nécessaire et urgente).

4.       Les plaies peuvent être suppurantes  (Traitement : savlon), atones (Traitement : sérum physiologique)  ou bourgeonnantes (Traitement : cautériser avec le crayon de nitrate d’argent, (AgNO3)).

 

Techniques à maîtriser en soins intensifs :

 

Pose et soins d’une sonde nasogastrique à drainage

Pose et soins d’une sonde urinaire à drainage

Pose et soins d’un drainage thoracique

Opération et soins d’une trachéotomie

Types et soins d’une colostomie

Chapitre 2 : Inflammation et Guérison des plaies et du tissu osseux

 

La peau est un organe noble dont la réparation doit prendre autant d’attention que les éléments sous-jacents. Il faut comprendre que la cicatrice est la seule chose que le patient retiendra de l’intervention et surtout de son chirurgien, même si de nombreux éléments sous-jacents ont été réparés avec succès. De plus, les séquelles esthétiques d’une mauvaise cicatrice peuvent avoir un retentissement psychologique et social important.  Des principes rigoureux doivent permettre de traiter toutes les plaies en s’adaptant à leur localisation et à leur aspect anatomique. 

 

On peut donc définir la guérison des plaies chez l'homme comme le comblement d'une perte de substance par du tissu conjonctif cicatriciel associé à une épithélialisation. Les formations du tissu conjonctif, en particulier, les os et les tendons, se réparent par reconstitution de tissu identique.

 

L'examen d'une plaie porte sur les quatre points suivants:

 

  1.           Etat des bords de la plaie (bords francs et bien irrigués ou contus à circulation perturbée).

  2.           Date de la plaie en heures

  3.           Nature des lésions associées (nerfs, tendons, vaisseaux)

  4.           Localisation de la plaie (a) zone à réseau capillaire dense à irrigation excellente, tel que le visage, le cou, les mains, le périnée ou (b) zone à perfusion plus faible, en particulier les extrémités inférieures, avec guérison nettement moins bonne.

 

La guérison pp et ps

 

Si deux bords d’une plaie s'accolent et fusionnent avec une croissance minimale de tissu, on parle de guérison per primam intentionem (pp). C'est en général le cas des incisions chirurgicales. Si les bords de la plaie baillent d'emblée, la plaie va guérir plus lentement per secondum intentionem (ps).

 

La guérison commence par le processus d’Inflammation

 

Le processus inflammatoire est l'ensemble des phénomènes réactionnels de défense, déclenchés, dans un organisme vivant pluricellulaire, par l'agression d'un agent pathogène quel qu'il soit. C'est un phénomène omnitissulaire se déroulant de façon préférentielle dans le tissu conjonctif qui normalement tend à limiter et à réparer les effets de l'agression. Il prend fin avec la réparation ou la cicatrisation de la lésion. Il ne peut se dérouler que dans un tissu vascularisé (donc, pas dans certains tissus normalement avasculaires, comme le cartilage, la cornée). 

C’est un processus bienveillant pour le corps qui  favorise, par exemple, l’arrivé de plusieurs leucocytes dans l’endroit d’une infection.  Le processus peut devenir excessif (par exemple dans les conflits immunitaires) quand on utilise les « anti-inflammatoires » mais en général l’inflammation est souhaitable pour une guérison.

 

Les causes de l’inflammation sont multiples :

- causes physiques (traumatisme ; opération, chaleur, froid, rayonnement, courant électrique)

- causes trophiques par défaut de la vascularisation

- causes chimiques (acides, bases, corps "étrangers" exogènes ou endogènes)

- causes biologiques (germes, bactéries, virus, parasites, champignons).

 

Le déroulement du processus inflammatoire est toujours le même. Il évolue en trois stades successifs:

1.- un stade caractérisé par les réactions vasculo-sanguines

2.- un stade caractérisé par les réactions cellulaires (phase productive) (et formation des granulations)

3.- un stade de cicatrisation.

 

 

 

 

1. Les réactions vasculo-sanguines regroupent 3 phénomènes bienveillants:

 

1. La congestion active est due à une vasodilatation survenant après une brève phase de vasoconstriction qui favorise l'hémostase.

 

La vasodilatation amène un apport augmente du sang qui favorise la guérison.

 

2. L’œdème inflammatoire est un phénomène actif dû au passage, à partir des vaisseaux congestifs, vers le milieu interstitiel, d'un liquide proche du plasma. Ce passage est lié à l'augmentation de la pression hydrostatique et surtout à l'augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire des capillaires et des veinules dilatées.

 

L'œdème a pour conséquence:

- de diluer le foyer inflammatoire

- de limiter ce foyer par une barrière fibrineuse (fibrinogène)

-de concentrer sur place les moyens de défense humoraux (immunoglobulines, complément) et apporter des médiateurs chimiques

- de ralentir le courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise le phénomène suivant, la diapédèse leucocytaire.

 

3. Diapédèse leucocytaire (Gr = marcher à travers) : Elle débute par la margination des leucocytes qui adhèrent à la paroi endothéliale. Les polynucléaires émettent ensuite des pseudopodes, s'infiltrent entre les cellules endothéliales, puis traversent la membrane basale pour sortir de la circulation aux tissus.

 

Les leucocytes sont les meilleurs combattants de l’agression et des pathogènes.

 

2. Les réactions cellulaires

3. Stade de cicatrisation

La cicatrisation normale :

Le tissu formé après la phase vasculo-exsudative de l'inflammation est le bourgeon charnu ou blastème de régénération, (granulome inflammatoire ou granulome.)  (Ang: tissu de granulation). Il comprend:

 

- une liquide interstitiel abondant, œdémateux

- de nombreux capillaires dilatés, congestifs à disposition radiaire

- des cellules qui forment une population dense et polymorphe qui constitue l'infiltrat inflammatoire, ou granulome inflammatoire et associe: des polynucléaires, parfois éosinophiles, des lymphocytes et des plasmocytes, des macrophages, des fibroblastes et des mastocytes.

A partir du bourgeon charnu ou blastème de régénération se fera la cicatrisation. L'évolution du processus inflammatoire se fait souvent vers une cicatrisation complète, sans séquelle, c'est-à-dire avec restitution ad integrum des tissus préexistants.

 

Les trois processus de la cicatrisation normale des plaies

 

Une plaie se referme par la production de tissu conjonctif vasculaire, qui crée 1. des granulations, 2. une contraction de la plaie et 3. l’épithélialisation (si les surfaces externes ou internes de l'organisme sont atteintes.)

 

1. Granulations (bourgeon charnu).

Cette notion a été introduite en 1865 par BILLROTH et on l'emploie autant dans les descriptions macroscopiques que microscopiques. Macroscopiquement il s'agit d’un corpuscule de chair d'une taille allant de celle d'une tête d'épingle à celle d'un petit pois, qui apparaît au bout de quelques jours au fond de la plaie opératoire avec perte de substance. On parle de granulations saines si elles sont propres ; rouge et clair ; et de granulations "pâteuses" si elles sont recouvertes de sécrétions jaunâtres ; et présentent une coloration jaune ou bleuâtre, signe d'une moins bonne irrigation.

 

Les fonctions du tissu de granulation sont :

 

 1. D'établir une barrière contre les bactéries

 2. De recouvrir le plus rapidement  que possible les nerfs, les tendons et les os, afin de

 3. Permettre l'épithélialisation.

 

2. Contraction de la plaie.

Dans la plupart des régions de l'organisme, la contraction des plaies permet de réduire de 50 à 99 % le  tissu qui semblerait nécessaire au vu de l'étendue primaire des lésions. Plus la peau est souple, plus la contraction est importante. Dans toutes les zones du corps, la mobilité cutanée dépend de la direction des « lignes de Langer ». Celles-ci sont déterminées par la disposition du système fibreux, en particulier des fibres élastiques. Leur direction est perpendiculaire à l'axe du corps sur le tronc, à l'axe des extrémités et au niveau des articulations, et longitudinale sur les zones non articulaires des extrémités. Dans la mesure du possible on tient compte des lignes de Langer pour les incisions. Les incisions parallèles aux lignes de Langer guérissent avec une cicatrice pratiquement invisible alors que les incisions qui leur sont perpendiculaires laissent des cicatrices nettement plus larges (comme les chéloïdes). Les forces provoquant cette contraction proviennent du tissu de granulation.

 

3. Epithélialisation.

En quelques heures, la migration des cellules épithéliales du voisinage peut recouvrir de petites plaies. La couverture de grandes surfaces de granulation se fait également par migration de cellules épithéliales qui dans les premiers jours (phase de latence) s'accumulent par mitose au bord de la plaie. La contraction de la plaie stimule l'activité mitotique du tissu épithélial à grande distance (croissance intra murale). Les plaies des muqueuses guérissent de façon analogue, mais leur régénération est plus complète que celle de l'épithélium. Les nouveaux (jeunes) cellules épithéliales sont susceptible a leur destruction par l’infection.

 

Mesure quantitative de la guérison des plaies

Parmi les nombreuses méthodes permettant de mesurer les mécanismes de guérison des plaies, il y en a est deux qui sont au premier plan, à savoir:

1. La mesure de la diminution de la perte de substance (planimétrie de la plaie)

2. La mesure de la résistance à l'étirement de plaies suturées (en grammes de poids suspendu).

 

Chez l'homme, une plaie cicatrisant normalement diminue de 1 à 2 mm par jour. L’infection ralentit l’épithélialisation.

 

Physiopathologie

Quatre conditions (au moins) sont nécessaires à une bonne cicatrisation :

 

1. La détersion (débridement) est obligatoire s'il existe un foyer de nécrose ou des débris tissulaires. Il faut l’évacuer. Si les débris nécrosés sont peu abondants, la détersion est assurée par les macrophages (phagocytose, digestion intralysosomiale complète ou élimination des déchets par le système lymphatique ou un conduit naturel).

 

Si les produits nécrosés sont abondants, il faut une détersion externe:

- spontanée: liquéfaction de matériel nécrosé (pus) et élimination par fistule dans un conduit naturel (vomique de l'abcès du poumon) ou par fistulisation à la peau.  Parfois il y a une élimination en bloc par lyse à la périphérie du tissu nécrosé sous l'action des phagocytes (exemple: élimination du bourbillon du furoncle).

- chirurgicale (parage)

 

2. La coaptation: c'est la contraction du foyer inflammatoire avec rapprochement et même affrontement de ses berges. Elle peut être spontanée (par exemple dans la peau) ou artificielle (suture chirurgicale, greffe, ajustement des extrémités osseuses...). 

 

3. La bonne vascularisation est indispensable pour l'apport des cellules et des substances nécessaires à la réparation. Si la vascularisation est mauvaise, le passage à la chronicité est un risque (ulcère variqueux...).

 

4. La fixation avec le minimum de tension.  La tension des sutures coupe la circulation et en résulte qu’une plaie guérira lentement.

 

 

 

TROUBLES DE LA CICATRISATION

 

A.       Facteurs généraux

 

1. Age.

Empiriquement on sait que les troubles de la cicatrisation sont plus fréquents chez le vieillard que chez le petit enfant. Cela provient de différences dans la densité du réseau capillaire et dans la perfusion artérielle. Les organes aussi bien perfusés chez le vieillard que chez l'enfant, tel que l'intestin par exemple, cicatrisent étonnamment vite même chez des patients âgés (selon les investigations de CARREL, on devrait admettre la présence de substances inhibitrices chez le patient âgé, substances présentes dans une moindre mesure dans un organisme jeune).

 

2. Protéines sériques.

Les expériences de HARVEY et HOWES sur l'animal ont montré une diminution nette de la résistance à la déchirure de l'intestin et de la peau en cas d'hypo protéinémie d'un taux inférieur à 5 gr/%.

 

3. Vitamines.

Diverses vitamines, en particulier les vitamines C et K sont nécessaires à une guérison normale des plaies.

 

4. Une diminution du nombre des érythrocytes

L’anémie et plus particulièrement une diminution du volume sanguin diminuent la vitesse de la cicatrisation

 

5. Des libérateurs d'histamine  peuvent accélérer la guérison. Ceci c’est une partie normale des évènements de l’inflammation.

 

6. Les hormones : les stéroïdes (prednisolone etc) même les anti-inflammatoires ralentissent la cicatrisation.

 

7. Les minerais (zinc) Depuis lors les médecins ont pensé que le zinc accélère la cicatrisation. La plupart des sparadraps contiennent le zinc.

 

B.   Les facteurs locaux qui ralentissent la cicatrisation :

1. Infection : L'apparition d'une infection dépend:

                1. du nombre et de la nature des germes

                2. du temps qu’ils restent dans la plaie

                3. de l'état du tissu (cavités avec accumulation d'exsudat, corps étrangers, œdèmes et traumatismes mécaniques favorisent l'infection).

                4. des forces de défense de l'organisme (anémie, état alimentaire, diabète, influences néfastes de certains médicaments tels que les immunosuppresseurs, de même que de  l'irradiation).

 

2. Circulation sanguine.

Les troubles de la micro circulation sont le principal facteur local responsable de troubles de la cicatrisation.

a)            Troubles de la circulation artérielle ou veineuse

b)                   Séquestre ou corps étranger en profondeur

c)                   Malformation congénitale

d)                   Tumeur

e)            Tuberculose

f)             Ulcération trophique en territoire dénervé, auquel manque le signal d'alarme de la douleur.

 

          

 

 

 

Dans certains cas rares, le processus de cicatrisation entraîne la formation de chéloïde (chéloïde) où des quantités plus importantes de tissu sont produites. Les surfaces de granulation au niveau de parties du corps mobile (articulations, cou) entraînent en quelques semaines ou mois, de graves contractures ou malpositions. On restait autrefois impuissante face à ce problème.  Maintenant on recourait à des excisions et à la transplantation de lambeaux de peau épaisse et l’injection des stéroïdes. Cependant, en cas de brûlures étendues, on ne dispose pas suffisamment de lambeaux de ce type. On a pu démontrer que l'immobilisation en extension durant des mois des segments concernés permet d'éviter ces contractures ou malpositions. Cette technique permet alors par l'emploi de minces lambeaux (greffes libres) dans ses endroits.

 

                                                          

 

 

Consolidation d’une fracture :

 

a. Immédiatement après la fracture, il y a l'apparition d'un hématome dans le foyer fracturaire. On considère aujourd'hui que cet hématome n'est pas essentiel à la guérison de la fracture; il finit par être résorbé.

 

b. Comme pour les plaies des tissus mous, il y a une phase inflammatoire caractérisée par une vasodilatation capillaire et invasion de polynucléaires.

 

c. Le phénomène clé déclenchant le processus de guérison des fractures est l'intervention du périoste et de l'endopérioste. Les études histologiques ont montré que dans les fractures des os longs l'ostéogenèse est périostale tandis que dans les fractures de l'os spongieux (bassin par exemple), c'est l'endopérioste qui joue le plus grand rôle. Les cellules de la couche profonde du périoste et de l'endopérioste se mettent à proliférer. Ces "ostéoblastes" envahissent et même remplacent  l'hématome déjà en voie de résorption.

Ce périoste épaissi réunit les deux fragments de l'os par une sorte de "point fusiforme périfracturaire". On peut déjà parler de CAL EXTERNE. LE CAL INTERNE formé de la même manière bombe dans le canal médullaire.

 

d. Les cellules constituantes du cal externe sont d'origine périostale. Elles doivent se différencier pour devenir des ostéoblastes ayant donc la propriété de faire du tissu osseux. Pour ce faire, l'apport nutritif c'est-à-dire la vascularisation et l'immobilisation du foyer de fracture représentent les conditions nécessaires.

 

e. C'est progressivement que le cal externe est modelé par la conversion de l'os trabéculaire en os compact lamellaire unissant les deux fragments. Le temps nécessaire à l'achèvement du processus de guérison de fracture dépend de l'âge du patient et du type d'os cassé. Le temps est plus court chez l'enfant et dans les fractures des os spongieux plus vascularisés.

 

Guérison par première intention: (sans cal externe)

 

Ce mode de guérison de plaie osseuse se voit dans de rares cas d'une réduction parfaite avec impaction et une contention souvent par fixateur externe. On peut y assimiler certains types de fractures dites "en bois vert".  Ici, Il ne se forme pas de cal externe. La très mince solution de continuité est remplie par des os trabéculaires formés à partir des cellules périostales et endopériostales. La phase de modelage suit l'apparition du système haversien dans la corticale.

La guérison de fracture par première intention n'est pas nécessairement plus rapide que celle par seconde intention.

 

 

 

 

 

TROUBLES DE LA CONSOLIDATION D'UNE FRACTURE

 

1. La pseudarthrose: La persistance de mouvement et l'insuffisance de vascularisation du foyer de fracture entraînent la formation excessive de cartilage et de tissu fibreux dans le foyer de fracture. Le pont osseux ne peut se former. C'est la situation clinique de « pseudarthrose » qui se caractérise radiologiquement par la calcification des deux bouts de l'os cassé, leur liaison avec le tissu fibreuse, comblement des cavités médullaires tandis que persiste la solution de continuité.

 


 

2. Le retard de consolidation : C'est l'absence de cal au niveau du foyer de la fracture après un délai considéré comme raisonnable. Cette complication est généralement le fait de la dévascularisation des fragments, du manque de contact entre eux (par interposition d’un muscle par exemple).

 

Notons enfin que les facteurs généraux tels que l'hypo-protéinémie, l'avitaminose et la corticothérapie interfèrent avec la guérison des fractures. Le vieillard y est plus exposé que le sujet jeune.

 

                                                       

 

Chapitre 3  Bases physio- pathologiques de la Chirurgie

 

Définition de la physiopathologie chirurgicale : L’étude des réactions de l'organisme aux interventions.

 

1.            Elle étudie les réactions de l'organisme aux blessures graves et aux interventions (réaction traumatique), à la carence alimentaire et à l'infection. Elle s'intéresse aux particularités des troubles  métaboliques que ces  mécanismes entraînent.

2.             Elle s'intéresse à l'application pratique de ces facteurs en clinique.

3.             Elle cherche à en établir l'étiologie.

4.             Elle décrit les troubles endocriniens qui apparaissent dans ces cas.

 

Un traumatisme grave entraîne

 

1. Une perte de substance cellulaire due à la lyse du protoplasme cellulaire avec libération de protéines sous forme d'enzymes (par exemple une monte de taux sanguine de SGOT ou SGPT) et de produits de dégradation de protéines donc il y a un accroissement de l'azotémie urinaire.

 

2. Déplacement de liquide dans l'espace extracellulaire (rétention d'eau et de sodium)

La rétention d'eau et de sodium dépend des mécanismes rénaux et extra rénaux. Juste après un traumatisme grave, l'élimination rénale d'eau, de sodium et de chlore, ainsi que de bicarbonate, diminue.

 

3. Changement de substrat énergétique

Si l'organisme ne reçoit plus suffisamment de substrats pour ses processus d'oxydation, il les prélève des sources endogènes. Un patient traumatisé non traité couvre la plus grande partie de ses besoins en calories par la mobilisation et la dégradation des acides gras et triglycérides neutres de son propre organisme.

 

Phases d'une affection chirurgicale

 

1. Phase de lésion ou d'opération (phase catabolique – réactions de dégradation)

Elle est caractérisée par la douleur, l'immobilisation au lit (qui existe souvent déjà avant l'intervention et doit être prise en considération dans toute sa durée) inappétence, absence de péristaltisme gastrique et colique alors que l'intestin grêle ne présente qu'une période de quelques heures à péristaltisme diminué. Cette phase dure de 2 à 7 jours selon l'importance du traumatisme.

 

2. Le point d'inversion

L'appétit et la diurèse croissent, l'activité intestinale reprend (premiers gazes après une intervention abdominale majeure). Le pouls et la température se normalisent. Le patient montre de nouveau de l'intérêt pour son environnement. C'est la fin de la phase catabolique.

 

3. Phase anabolique (réactions de construction).

Elle représente ce que le profane appelle la convalescence. Ses caractéristiques sont un solide appétit, une reconstitution de la masse musculaire, le passage à un bilan azoté positif.

 

Les facteurs à l'origine de la réaction traumatique :

 

1. Le déficit de volume: Une diminution du volume sanguin est, indépendamment de son étiologie, le principal facteur de ces changements, et même le seul en cas de choc purement hémorragique. Elle entraîne principalement une diminution de la fonction rénale et des troubles endocriniens.

 

2. L'infection et la septicémie: On sait que les infections massives peuvent entraîner les mêmes perturbations qu'un traumatisme. L'injection intraveineuse d'endotoxine (de germes gram négatifs) peut déclencher un syndrome de choc classique chez l'animal. Les infections renforcent fréquemment le mécanisme du traumatisme par exemple dans les brûlures, les accidents de la route, les blessures de guerre, les interventions chirurgicales majeures (du tractus digestif en particulier).

 

3. Le traumatisme de la section tissulaire : On a souvent supposé qu'il libère des substances à effet analogue à ceux des toxines bactériennes, mais on  a trouvé peu de preuves sauf pour les écrasements (contusions importantes par écrasement= crush syndrome).

 

4. Autres facteurs: La douleur, la contrariété, la faim, la peur et la colère sont des facteurs importants sur lesquels un médecin compréhensif peut agir.

 

5. Il y a plusieurs modifications endocriniennes post traumatiques. Les voici en résumé :

   

    1). Corticosurrénale

         a) 17 OH corticostéroïdes: Une des premières modifications qu'on note après un traumatisme est l'augmentation de l'hydrocortisone (cortisol) dans le sang.

        b) Aldostérone. Un déficit de volume circulant entraîne une excrétion accrue d'aldostérone.

Résultat: rétention accrue de bicarbonate de sodium, urine acide, excrétion accrue de potassium.

     2). Médullosurrénale

Stimuli: Facteurs émotionnels, diminution du volume sanguin, anoxie, hypercapnie, "low flow". Tous ces facteurs stimulent la production d'adrénaline et de noradrénaline dans la médullosurrénale et les synapses nerveuses de tout l'organisme.

      3). Hormone antidiurétique = ADH = Vasopressine

Résultat: diminution de la production d'urine et de la clearance d'eau libre.

      4). Erythropoïétine

Une diminution du volume sanguin et une anémie chronique accroissent la synthèse érythrocytaire dans la moelle osseuse. Cela se traduit par une augmentation des réticulocytes, une captation accrue de Fer59. L'érythropoïétine est produite dans les reins. C'est vraisemblablement la PO2 qui règle sa concentration plasmatique. D'autres organes peuvent se charger de cette production après néphrectomie bilatérale.

      5). Hormones sexuelles

Un traumatisme entraîne des irrégularités de cycle chez la femme, et une perte de libido dans les deux sexes. L'élimination urinaire des 17-cétostéroïdes est abaissée durant toute la période catabolique. Une carence alimentaire seule suffit à entraîner les mêmes modifications.

      6). Hormones thyroïdiennes. La concentration en pré albumine diminue brusquement après une intervention, cela vraisemblablement à cause d'une diminution de synthèse, et simultanément les taux plasmatiques de T4 (Thyroxine) et de T3 (Triiodothyronine) augmentent en quelques heures. Les formes libres de T3 et T4 jouent un rôle important dans le métabolisme et sont entre autre responsables de l'incorporation d'acides aminés dans les protéines.

      7). Hormone de croissance

On a démontré une élévation de son taux plasmatique après tout traumatisme.

      8). En cas de troubles graves de la fonction hépatique, l'inactivation des hormones est perturbée. Pour des patients chirurgicaux, c'est surtout l'activité prolongée de taux exagérés d'aldostérone et d'ADH qui joue un rôle. L'hypokaliémie, l'alcalose, des taux sériques bas, de nombreux facteurs plasmatiques (rétention d'eau) typiques de l'insuffisance hépatique s'aggravent.

 

Estimation du risque opératoire

 

1. Risque chirurgical minime

 

C'est celui des patients jeunes présentant une affection localisée, sans réaction systématique. Ces patients subissent en général une opération élective, c'est-à-dire qu'ils choisissent en toute liberté quand se faire opérer. Exemple typique du jeune homme de 18 ans qui se fait opérer d'une hernie pendant les vacances.

 

2. Risque chirurgical majeur

 

C'est celui des patients âgés avec réactions systémiques d'une affection (hypertension, diabète ou adiposité importante) ou avec des affections touchant plusieurs organes. Une intervention d'urgence accroît considérablement ce risque. Exemple: Femme de 70 ans présentant une lésion pulmonaire après un accident, avec artériosclérose généralisée, touchant le cerveau, les reins, le cœur et souffrant en plus de lésions hépatiques.

 

3. Risque moyen

 

Ce sont les cas qui se situent entre 1 et 2. Ce risque varie fortement en fonction de l'âge et exigent une préparation minutieuse pré opératoire.

 

Troubles hydro électrolytiques dans les phases pré et post-opératoires et après un traumatisme.

 

a) Hypo- et hyper volémie

 

Les troubles hydro électrolytiques sont fréquents chez le patient chirurgical; ils sont souvent liés à l'indication opératoire. L'état de nutrition et d'hydratation est parfois déficient chez le patient chirurgical à l'arrivée à l'hôpital.  En chirurgie digestive, une hypo volémie préopératoire peut être due à une hémorragie digestive, des vomissements ou des diarrhées, la formation d'un troisième secteur lors d'un iléus ou d'une pancréatite.

 

Dans la phase postopératoire, une hypo volémie est souvent due à une formation d'un troisième secteur marqué, une hémorragie méconnue, une aspiration gastrique importante ou une polyurie. Une hyper volémie peut être la conséquence d'une perfusion excessive, d'une insuffisance cardiaque ou rénale.

 

NUTRITIONS ENTERALE PAR SONDE ET PARENTERALE EN CHIRURGIE

 

1. Nutrition par régime adapté  Un apport de calories et de protéines régulières est important avant et après une intervention chirurgicale. Une nutrition par un régime alimentaire normal peut être difficile ou impossible pour des raisons variées chez le patient chirurgical. Le tube digestif doit être utilisé de préférence pour l'application de nutriments, il est très difficile à donner un régime adéquat par voie parentérale.

 

Une sonde gastrique ou duodénale, une gastrostomie ou jéjunostomie sont dans certains cas nécessaires pour permettre cette alimentation entérale. Pour ces applications ainsi que des affections digestives diverses, des régimes adaptés sont utilisés, comme par exemple:

            - régime pauvre en résidus ou sans résidus,

            - régime élémentaire, ne nécessitant pas de digestion (composé d'acides aminés et de petits

              polypeptides, de glucose et de triglycérides à chaîne moyenne ou courte, d'acides gras).

            - régime pauvre en graisse (prescrit lors d'une affection hépatique, biliaire ou pancréatique).

 

2. Nutrition parentérale (NP)  Si le patient ne tolère pas un apport nutritif adéquat par voie entérale ou si une affection digestive représente une contre-indication absolue, on doit avoir recours à une nutrition parentérale. Ce traitement assure une alimentation suffisante pendant des semaines ou des mois et évite un épuisement et une morbidité dus à la malnutrition lors d'une affection chirurgicale de longue durée, comme par exemple chez le polytraumatisé, dans la péritonite, la pancréatite et des complications digestives d'une opération. L'état nutritionnel peut également être amélioré par la NP lors du traitement d'une tumeur maligne. Un tel traitement est cher.

 

PROBLEMES RESPIRATOIRES EN CHIRURGIE

 

1. Facteurs de risques préopératoires Les facteurs suivants prédisposent le patient chirurgical à présenter des problèmes respiratoires dans la phase postopératoire:

                - obésité

                - mauvais état général (jaunisse, cirrhose, diabète sucré)

                - âge avancé

                - maladie pulmonaire chronique, surtout bronchite obstructive  chronique

                - surinfection des voies aériennes supérieures ou inférieures, pneumonie

                - insuffisance cardiaque.

 

               

 

2. Altérations des fonctions pulmonaires en phase per- et  postopératoire

 

Les volumes pulmonaires (capacité résiduelle fonctionnelle, capacité vitale, volume courant) et la compliance sont  diminués en phase per- et postopératoire par:

                - l'anesthésie d’inhalation.

                - une augmentation du volume et de la pression intra abdominaux (iléus) causant une position

                 défavorable et une mobilité diminuée du diaphragme

                - une position antalgique.

 

Les agents anesthésiques produisent une redistribution de la perfusion pulmonaire. Ainsi, les rapports espaces mort/volume courant et ventilation/perfusion sont perturbés dans le poumon, et en conséquence les besoins de ventilation par minute sont augmentés, tandis que l'échange gazeux et l'oxygénation artérielle se perturbent. D'autres facteurs comme une bactériémie provoquée par l'acte chirurgical donnant lieu à une infection per ou postopératoire, ou une atteinte directe ou indirecte des parties neuro-musculaires de l'appareil respiratoire peuvent contribuer à une décompensation respiratoire.

 

3. Complications pulmonaires postopératoires et post-traumatiques (surtout post anesthésie générale)

 

a) Atélectasie, encombrement bronchique

 

L'hypoventilation de certaines régions pulmonaires après une intervention favorise le collapsus alvéolaire et la formation d'atélectasie. L’atélectasie est l’aplatissement d’une partie ou de la totalité d’un poumon sans interruption de la circulation sanguine. Ce phénomène est fréquent chez les patients après chirurgie abdominale haute, chez les sujets obèses ou lors d'une position antalgique. Les douleurs provoquées par la respiration profonde et la toux, ainsi que la diminution des réflexes au niveau des voies aériennes causées par les antalgiques ont comme résultat un encombrement bronchique.

 

Une mobilisation (lever) précoce, une thérapie respiratoire bien conduite et une analgésie adéquate permettent de prévenir et de traiter ces complications dans la plus grande partie des cas.

 

b) Pneumonie par aspiration (Syndrome de Mendelson)

 

L'inhalation de liquide provenant du pharynx ou du tube digestif est relativement fréquente dans la phase postopératoire, facilitée par l’absence d'une sonde gastrique et un cardia incompétent ainsi qu'une absence de réflexe de toux efficace. Les manifestations cliniques peuvent être extrêmement  graves.

La prévention d'une aspiration bronchique inclut la bonne préparation, l’intubation orotracheale et médications préopératoires.

 

c) Oedème aigu du poumon (OAP) 

 

L'œdème aigu du poumon est caractérisé par une sortie massive de liquide du lit capillaire pulmonaire dans le tissu interstitiel. Les causes peuvent être cardiogéniques, une septicémie, ou une embolie. Le traitement de l'OAP doit comporter un apport massif d'oxygène par un masque, une normalisation des pressions microvasculaires pulmonaires par des vasodilatateurs, des cardiotoniques ou des diurétiques, et une assistance ventilatoire.

 

d) Embolie pulmonaire

 

Les embolies thrombotique, graisseuse et amniotique produisent des perturbations similaires au niveau du poumon. Traitement prophylactique pre- et postopératoire surtout le lever précoce et l’utilisation d’aspirine.

 

Chapitre 4 Les traumatismes en général et de quelques régions spécifiques

 

a. Traumatismes fermés ou contusion (Contusion = œdème ou hématome.  Ecchymose = suffusion de sang dans les tissus sous cutanés.)

 

b. Traumatismes ouverts ou plaies.

 

Anatomie pathologie

 

1. Les coupures: par instruments tranchants (couteau) sont en général franches et nettes. Elles exposent plus particulièrement aux sections tendineuses, nerveuses et vasculaires.

 

2. Les piqûres: ce sont les innombrables plaies par aiguilles, clous. Elles sont discrètes, sans des grosses lésions.

 

3. Les plaies de guerre: outre la gravité les corps étrangers et l'importance de la plaie, il existe un problème surajouté: le choc, qu'il faut traiter avant tout. Ces plaies sont souvent sales et doivent être traités sans suture primaire.

 

 

Complications

 

1. Hémorragie primaire: un vaisseau sectionné qui a besoin de ligature ou réparation.

 

2. Hémorragies secondaires : 5 a 10 jours post opératoires ou post trauma sont dus à l’infection.

 

3. L'infection: à pyogènes,- gangrène gazeuse  - tétanos etc. – voir plus loin.

 

Text Box:  

Principes de traitement des plaies des parties molles

Les plaies des parties molles sont une urgence chirurgicale et aucun traitement médical ne permet de surseoir à l'acte opératoire.

Le traitement prophylactique pour tétanos est capital.

Les deux éléments essentiels de la plaie sont: 1. une destruction des tissus atteints surtout des masses musculaires qui sont vouées à l'élimination  et constituent un milieu particulièrement favorable à  l'infection.

          2. une souillure septique.

 

Les buts de l'intervention sera:

                - d'explorer les lésions

                - d'enlever tous les tissus voués à la nécrose en même temps que les germes qui les souillent  (parage),

               -de favoriser la cicatrisation.

 

La préparation de la peau autour de la plaie est un temps essentiel et il faut souligner le rôle important de l'infirmière dans cette préparation qui consiste en:

                - Savonnage et brossage de toute la région

                - rasage des poils

                - nettoyage

                - passage de l'éther ou de l'alcool iodé sur la peau saine ou tour

Text Box:  Text Box:  

                Le traitement proprement dit de la plaie comprend 2 temps:

 

 

a. Sutures des plaies :

Il y a les points de suture  1. Simple, 2. Matelassier 3. En bourse.  On essaye d’affronter les bords de la plaie de façon assez lâche mais sans espaces libres en gardant environ 1 cm de tissu de chaque cote et en laissant un intervalle de 1 cm entre chaque point de suture.  Il est préférable de laisser ouverte une plaie suspecte (qui a pu être contaminée ou qui date de plus que 6 à 12 heures.)  Dans ce cas on fait un lavage et parage (débridement) puis on met les fils de suture, et une mèche, pour une suture secondaire (retardée) après 2 a 5 jours.

 

 

 

 

En sommaire et en termes pratiques :   Technique pour une blessure:

 

1.       Anesthésie

2.       Brossez vigoureusement la région avoisinante

3.       Extraction des corps étrangers

4.       Prolonger la plaie longitudinalement pour contrôler les lésions.

5.       Excisez tous les tissus sphacélés (n’extrayez que de très petits fragments osseux manifestement libres)

6.       Ligaturez chaque vaisseau sectionné.

7.       Soit : a) Affrontez sans serrer les vaisseaux sanguins

                 b) Ou laissez ouverts avec une mèche sil la plaie date de plus de 6 ou 12 heures.

 

Traumatismes abdominaux par agression : Un série de cas en Afrique a montré : 1. une arme blanche dans 70 % des cas,  2. une arme à feu dans 15% des cas et 3.une contusion abdominale dans 15%  avec une mortalité globale d’environ 10%.

 

On distingue les plaies abdominales suivantes :

a. Plaies non pénétrantes: péritoine intact

- Possibilité d’hématome important (artère épigastrique)

- Que le trajet soit borgne ou en séton, il peut contenir des corps étrangers et doit être exploré et traité chirurgicalement.

- Parfois lésion des viscères sous-péritonéaux ou accolés : reins, côlon, face postérieure du foie.

- Enfin l’importance de la perte de substance (cutanée ou musculaire) peut poser un difficile problème de réparation.

b.       Plaies pénétrantes (une laparotomie est obligatoire)

- Simples, sans lésions viscérales, mais le grêle ou l’épiploon peuvent faire hernie par l’orifice.

- Avec lésions viscérales: "plaies perforantes"

La plaie peut intéresser le viscère lui-même ou son méso (mésentère), les lésions sont souvent multiples (37 % en cas de plaies de guerre) toutes conditions qui imposent lors de l’intervention une exploration douce et minutieuse de tous les viscères intra-abdominaux et de leurs vaisseaux.

 

 

c.        Plaies mixtes

Il est possible qu’un viscère abdominal soit lésé par un projectile dont le point de pénétration ne siège pas forcément au niveau même de la paroi abdominale. Aux limites supérieures et inférieures de l’abdomen peuvent s’observer des atteintes mixtes.

On conseille une laparotomie chaque fois qu’il y a la possibilité d’une brèche du péritoine.

 

Traumatisme cérébral : Le traumatisme cérébral provoque une perte de conscience suivie d’amnésie rétrograde. S’il y a une hémorragie dans la boite crânienne, le patient peut passer du sommeil au coma profond.

 

Donc on examine au moins chaque demi heure :

1 L’état de conscience :

a) Normale

b) Agitation (non coopération)

c) Obnubilation (manque de lucidité, torpeur)

d) Somnolence

e) Confusion

 f) Coma (vigil, carus, ou dépassé) Le coma est " un état de non-réponse dans lequel le sujet repose les yeux fermés et ne peut être réveillé " (Plum et Posner ).

 

2. Les signes cliniques et vitaux – l’hypertension crânienne se montre par une bradycardie et une hypertension artérielle.

Céphalées dans la 2° partie de la nuit

Vomissements faciles, matinaux, terminant l’accès de céphalées, ne gênant pas l’alimentation

Troubles visuels : Stase papillaire. Diplopie par atteinte du VI (occulomoteur externe).

Signes accessoires : Troubles de l’humeur (apathie, bradypsychie, irritabilité). Crises comitiales généralisées. Troubles endocriniens divers

Troubles neurovégétatifs : bradycardie, HTA, troubles du rythme, troubles respiratoires

 

3. Les signes oculaires – l’inégalité des pupilles – une lésion est sur le coté d’une mydriase (dilatation de la pupille).

 

4. Examens des réaction aux stimuli : la réponse 1. Des yeux, 2. Verbale 3. Des mouvements des membres.)

 

5. L’échelle de Glasgow :

A. CHEZ L’ADULTE

 

A Yeux ouverture

Spontanée

4

 

par commande

3

 

A la douleur

2

(A mesurer et totaliser ces changements chaque demi heure)

Normal : 15

Peu d’anomalies      :          13 – 14

Anomalies modérées:     08 -  12

Traumatisme sévère :     03 -  07

 

 

néant

1

B. Motricité 

Obéir

6

 

Localisation

5

 

Fuite

4

 

Flexion

3

 

Babinski

2

 

néant

1

C Vocalisation 

Normale

5

 

Confusion

4

 

Inappropriée

3

 

Sons seulement

2

 

néant

1

.Total /15

 

 

 

 

B. CHEZ L‘ENFANT

 

1.       Mouvement des yeux

¨        Dirigé (suit par exemple le visage de sa mère)     1

¨        non dirigé                                                                      0

2.       Réponse verbale

¨        appropriée                                                                     2

¨        .inappropriée ou gémissement                                 1

¨        aucune                                                                           0

3.       Meilleures réponse motrice

¨        localisation des stimulus douloureux                      2

¨        .retrait des membres à la douleur                            1

¨        réponse no spécifique ou absente                           0

 

Total : 0-5

 

Les complications sont : 1. œdème cérébral, 2. Fracture du crâne (on doit faire la levée d’une embarrure) 3. Rhinorrhée et otorrhée avec liquide céphalo-rachidienne (avec le risque de méningite). 4. Hématome sous durale.

 

Les hématomes épiduraux (sang collecté entre la boîte crânienne et la dure-mère) sont provoqués par le saignement des artères, plus fréquemment des lésions de l'artère méningée moyenne. Les symptômes apparaissent habituellement à quelques heures du traumatisme, et consistent en une augmentation des céphalées, un trouble de la conscience, un déficit moteur et des troubles pupillaires. Un intervalle libre de relative normalité neurologique précède souvent les symptômes neurologiques. L'hématome épidural est moins fréquent que le sous dural, mais il est important de savoir que son évacuation précoce peut prévenir le déplacement et la compression rapide de l'encéphale, qui peuvent provoquer des déficits neurologiques permanents ou fatals. Des traits de fracture au niveau de l'os temporal font penser au diagnostic, mais parfois ils peuvent manquer. Des trous de trépan doivent être exécutés rapidement, à la fois pour le diagnostic et pour l'évacuation de l'hématome extradural.

L'épilepsie post-traumatique, avec ses crises qui apparaissent à distance, parfois plusieurs années après le traumatisme, est consécutive à 10 % environ des traumatismes crâniens fermés et à 40 % des plaies pénétrantes. Un état végétatif persistant chronique (EVC) peut succéder aux traumatismes crâniens très graves qui compromettent les fonctions cognitives du pros encéphale, mais qui épargnent le tronc cérébral. L'EVC peut durer plusieurs années. Dans ce syndrome, la conscience de soi est absente, mais les réflexes autonomes et moteurs, ainsi que des cycles de sommeil veille normaux sont préservés. Peu de patients sortent de cet état végétatif s'il dure plus de 3 mois, et presque aucun après 6 mois.

On a eu jamais les conditions idéales pour faire la trépanation. On peut la faire avec un ostéotome et un marteau.

 

• Chez le nourrisson et le petit enfant, le tableau classique (perte de connaissance initiale, intervalle libre, aggravation secondaire avec déficit controlatéral à la fracture puis mydriase homo latérale et bradycardie) n'est pas toujours net. L'intervalle libre est rarement clairement présent et peut parfois être de plusieurs jours. La bradycardie peut être remplacée par une tachycardie liée à la spoliation sanguine. L'apparition des symptômes est souvent brutale et la décompensation neurologique très rapide.

• La chirurgie est indiquée en urgence, associée à la correction de la spoliation sanguine.

Les études importantes en 2004 ont montré que les stéroïdes défavorisent une guérison (il y avait plus de mortalité du groupe avec stéroïdes, que sans stéroïdes).

 

3. Traumatisme thoracique.  Les fractures des cotes guérissent sans complication.  Il peut y avoir un pneumothorax ou hémothorax qui demande un drainage thoracique.

 

                      

 

 

4. Les lésions traumatiques du squelette sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. La consolidation est rapide et les capacités de remodelage sont excellentes chez les enfants. La souplesse de l'os, l'importance et la fragilité des structures cartilagineuses, l'évolution morphologique du squelette donnent un aspect particulier à la plupart des fractures chez l'enfant. Le diagnostic d'une lésion traumatique du squelette repose sur la confrontation de :

1. L'examen clinique. On cherche une déformité, mouvement anormal ou crépitation.

2. Le bilan radiologique. Il est indispensable d'effectuer par principe

- des clichés permettant une bonne analyse de l'os et des parties molles;

- des incidences de face et de profil ou des incidences orthogonales en cas de déformation importante ou d'impotence empêchant la réalisation des incidences de référence;

- des clichés englobant les articulations sus et sous jacentes.

Si les clichés initiaux paraissent normaux, en discordance avec l'examen clinique, des clichés complémentaires en double obliquité sur la zone contuse et douloureuse sont indispensables à réaliser.  Les fractures peuvent être confondues sur la radio avec le cartilage de conjugaison, les trabécules, et l’artère nourricière.

 

Le traitement immédiat des fractures est l’immobilisation temporaire puis la réduction (remettre dans leur propre position) puis la contention (= garder cette position avec un appareil plâtrée, l’extension, ou la fixation chirurgicale externe ou interne).

 

Méthodes orthopédiques:

 

1. L'abstention ou soutient en écharpe, bandage  (anneau de Delbet,)

• Elle peut se justifier pour des fractures stables parfois vues tardivement chez les petits (fractures en bois vert, fractures de fatigue,....) ou pour des fractures engrenées et/ou stables (extrémité supérieure de l'humérus, clavicule,...)

 

2.       L'immobilisation plâtrée

 

 

• C'est le traitement de choix mais répond à des critères stricts.

- Plâtre circulaire ou attelle plâtrée prenant l'articulation sus et sous jacente, protégé par jersey et/ou coton selon les habitudes, en respectant les plis de flexion.

- la position du membre immobilisé est définie selon le membre et selon le type de fracture.

- les résines synthétiques ont des avantages de confort mais leur prix est plus élevé, leur mise en place plus difficile et leurs complications plus fréquentes. Ces inconvénients doivent en faire mesurer l'utilisation chez l'enfant.

• Le plâtre doit être indiqué chaque fois qu'il est possible.

 

3. La traction

• Elle peut être une méthode d'attente de quelques heures ou quelques jours ,par exemple le temps de compléter le bilan d'un polytraumatisé. Elle peut faire partie à part entière du traitement par exemple quelques semaines le temps de stabiliser un foyer de fracture avant un plâtre ou afin de surveiller des lésions des parties molles tout en alignant le foyer .Son coût en journées d'hospitalisation en fera sans doute diminuer les indications dans l'avenir.

 

Méthodes chirurgicales (ostéosynthèse)

• Il ne s'agit en aucun cas de la transposition des techniques adultes à l'enfant. Chez l'enfant une ostéosynthèse rigide est inutile voir nuisible.

1 L'embrochage :

• Percutané ou sous contrôle chirurgical. Il s'agit d'une méthode de choix pour les petits os des extrémités et les extrémités des os longs (poignet, coude,...). Les broches peuvent transfixier le foyer ou réaliser un effet console. Un clou intramedulaire est utilise pour les fractures transverses du diaphyse fémoral.

 

2 Le Vissage

• Sur une diaphyse il a les inconvénients d'une ostéosynthèse mais qui est insuffisante nécessitant un plâtre complémentaire qui a aussi ses inconvénients. Il peut être utilisé en complément d'une autre technique(plaque plus vissage de rappel d'un troisième fragment). Il s'utilise surtout pour fixer des fragments apophysaires métaphysaires ou épiphysaires.

          

 

Fractures pathologiques

 

Elles surviennent sur un os fragilisé par une lésion focale ou une atteinte générale.

Les lésions focales sont de type lytique: kyste simple (fréquent au niveau de l'humérus) ou anévrismal, fibrome non ossifiant, plus rarement tumeur maligne.

Les maladies générales sont nombreuses constitutionnelles ou acquises, aboutissant à une fragilité osseuse: cancers (ostéophiles), ostéoporose, ostéogenèse imparfaite, rachitisme, maladie neurologique, corticothérapie, ostéodystrophie rénale, ostéomyélite, tuberculose, hyperparathyroidie .....

Chapitre 5   Les infections en chirurgie

 

Quand on fait une brèche dans la peau, l’introduction de l’infection est toujours la complication qu’on craint.

L'infection:            C'est l'envahissement de l'organisme par un germe pathogène.

La sepsie:             C’est l'état d'un organisme infecté ou contaminé par les pathogènes.

L'inflammation:   C'est l'ensemble des phénomènes se produisant  au point irrité par un agent pathogène. 

Lorsqu'un agent pathogène, un germe pyogène par exemple, pénètre en un point de l'organisme, il y a infection locale et il se produit une série de phénomènes qui caractérisent l'inflammation. (voir en haut)

 

Cette série de phénomènes aide la guérison et comprend:

- des changements circulatoires locaux, avant tout une vasodilatation active

- la diapédèse: c'est l'issue hors des vaisseaux dilatés d'un certain nombre de globules blancs (leucodiapédèse).

- une exsudation séreuse, c'est-à-dire la sortie hors des vaisseaux d'une certaine quantité de liquide.

- des altérations cellulaires locales participant à la défense de l'organisme.

Cliniquement

                L'inflammation se traduit par 4 symptômes cardinaux:

 

1.- douleur                            3.- tuméfaction      

Text Box:  2.- chaleur locale                 4.- rougeur       

* C'est le quadrilatère de CELSE.

 

Il faut ajouter en 5è position la "functio lesae" (Perte de fonction).

Cet ensemble, appelé quadrilatère de Celse (dolor, calor, tumor, rubor) va aboutir suivant les cas, la virulence des germes, et la défense de l’organisme à une infection.

 

L'infection chirurgicale est très différente de l'infection médicale. Après une opération ou un traumatisme, il existe souvent un "foyer" favorable à l'infection (nécrose tissulaire, thrombose, foyer contus) et défavorable à l'action des antibiotiques.

 

 ORIGINES DE L'INFECTION

 

Lorsqu'une infection se déclare dans un organisme, il peut s'agir d'une :

- hétéro infection: le germe provient d'un autre organisme qui vient contaminer un sujet sain (salive, urines, selles,...)

- auto-infection: exaltation du pouvoir pathogène jusqu'alors latent d'un hôte microbien.

 

 LES VOIES DE PENETRATION :

 - peau

 - les muqueuses: digestive, respiratoire, conjonctivale

 - plus rarement un acte thérapeutique: injection (abcès  iatrogène), ponction lombaire, etc.

 

 ASPECTS CLINIQUES

 

1.- Incubation: période située entre la pénétration du germe dans l'organisme et les premières manifestations cliniques. Cette période de latence est nécessaire à la multiplication du germe et à l'élaboration des toxines.

 

2.- Période d'état: l'infection peut alors revêtir l'un des quatre aspects suivants:

- toxi-infection  - suppuration circonscrite  - septicémie - septico-pyohémie

 

3.- Evolution : guérison ou décès.

 

QUELQUES PRINCIPALES INFECTIONS

 

I. ABCES  CHAUD

 

Définition: C'est une collection purulente aiguë qui présente tous les signes d'inflammation. C'est un phlegmon circonscrit, la collection est en effet nettement localisée et elle se constitue dans une cavité fibreuse néoformée.

.

Etiologie la plus fréquente: staphylocoque blanc ou doré (abcès superficiel), ou colibacille (abcès abdominal).

Text Box:  

Il y a une paroi, une membrane pyogène et un contenu, le pus – un mélange des globules blancs morts et tissu nécrosé.

Cliniquement, L'abcès chaud présente tous les signes de l'inflammation: c'est une tuméfaction rouge et chaude plus ou moins importante avec une douleur lancinante et brûlante.

 La fluctuation est un mouvement ondulatoire obtenu en déprimant ou en percutant la paroi avec une main tandis que l'autre est placée de façon à percevoir ce mouvement. C’est le signe de liquide dans un gonflement.  L'apparition de la fluctuation impose l'incision et l'évacuation du pus.

Principes de traitement : Le moment que le pus se manifeste on doit le faire sortir: c'est l'incision large et l'évacuation de tout le pus en mettant à plat toute la cavité et en effondrant les logettes de refend et les brides (acte appelé incision drainage).  PUIS on peut donner les antibiotiques.

- Non opéré: l'abcès évolue le plus souvent vers la fistulisation à la peau, le mode de drainage est souvent insuffisant et peut laisser persister une rétention purulente responsable des complications qui peuvent être:

                * locorégionales: lymphangites, adénites, adénophlegmon.

                * générales     : septicémies, septicopyoémies.

 

2.       LE PHLEGMON DIFFUS:

 

C'est une inflammation du tissu cellulaire caractérisé par 2 faits:

  -             anatomiquement: diffusion de l'infection sans aucune tendance à la limitation et avec nécrose massive des tissus infectés.

  -             cliniquement: un mauvais état général, une extension rapide des lésions et une évolution souvent mortelle.

 

Etiologie: streptocoque, anaérobies, ...

 

Porte d'entrée: simple excoriation, simple plaie, piqûre, injection.

 

Clinique: le début est dominé par:

     - des signes généraux (frissons, fièvre).

     - malaise général: vomissements parfois diarrhée, dyspnée, langue sèche, insomnie ainsi que délire ou  prostration.

     - signes physiques:

                  gonflement diffus du membre, très douloureux, avec sensation de tension

                  œdème important douloureux: godet négatif (-)

la peau est rouge, luisante, avec par endroits des placards livides (petites tâches violacées).

 

Traitement

1) Antibiothérapie massive et polyvalente

2) une thérapeutique générale visant à soutenir le cœur, la respiration,...

3) Traitement local:

                Faire des incisions longues et larges: multiples Nettoyage abondant.

                Drainage suffisant.

La guérison est toujours lente à obtenir.

 

3. LYMPHANGITE AIGUE

 

Définition: C'est l'inflammation aiguë des vaisseaux lymphatiques liée à la pénétration souvent au niveau d'une plaie banale en apparence, particulièrement aux doigts et aux orteils dont le derme est parcouru par des nombreux capillaires lymphatiques.

 

Les germes les plus fréquemment en cause sont: les streptocoques.

 

Toute inflammation ayant pénétré le réseau lymphatique engendre le plus souvent une adénite qui peut être éphémère. Les antibiotiques ont diminué la fréquence et la gravité de ces infections.

 

Traitement

                1. Prophylactique: traitement immédiat de la plaie.

                2. Au stade congestif: enveloppe humide, pansement chaud alcoolisé. Elévation du membre.

                3. Antibiothérapie.

 

 

 

 

 

4. ADENITE AIGUE

 

Définition: C'est l'inflammation aiguë d'un ganglion lymphatique. Elle est secondaire à une infection siégeant dans le territoire lymphatique drainé par le ganglion infecté.

 

 

 

5. ABCES  FROID

 

Définition: C'est une collection purulente caractérisée par sa formation lente et l'absence des signes cardinaux de l'inflammation.

 

Le germe responsable est dans l'immense majorité des cas le bacille de Koch, donc l'origine est tuberculeuse. L'abcès froid peut être isolé ou au contraire secondaire à une affection de voisinage ou à distance, une localisation ganglionnaire ou un abcès migrateur à distance d'un mal de Pott.

 

La cavité de l'abcès comprend une paroi faite de différents éléments avec une couche externe parsemée des points jaunâtres et grisâtres. Le contenu est mal lié, jaune séreux et tient en suspension des débris caséeux (comme le fromage). Ce pus renferme des débris à peine reconnaissables et exceptionnellement des bacilles responsables de la tuberculose.  On met ces BK en évidence:

- exceptionnellement à l'examen direct au microscope après  coloration de Ziehl Nielsen.

- le plus souvent soit par culture sur milieu de Löwenstein soit par inoculation au cobaye.

 

Evolution

 

Elle est assez lente et se fait vers le ramollissement; sans traitement. Il peut s'enkyster et se calcifier et persister sous forme d'un noyau dur et indolore. Il peut aussi s'ulcérer et créer une fistule donnant issue à un pus caséeux. Cette fistule a des caractères  particuliers:- c'est une ulcération  à bords minces, décollés, entourée d'une peau mince et violacée, elle n'a aucune tendance à la guérison et à la cicatrisation.

Elle peut se transformer par envahissement de germes exogènes et donner lieu à un réchauffement donc à un abcès chaud.

Quel que soit le stade de cet abcès froid tuberculeux, il faut faire le bilan de la TBC:

1) interrogatoire: notion de contage, primo-infection récente ou antécédents de TBC connus.

2) bilan clinique complet recherchant:

                - les signes classiques d'imprégnation tuberculeuse

                - une autre localisation tuberculeuse: poumons, os, articulations, aires ganglionnaires.

                - l'existence d'une tare associée

3) bilan para clinique

                - Radiographie des poumons

                - Fistulographie lipiodolée

                - GB & FL, VS

                -  Examen bactériologique du pus retiré par ponction de l'abcès et du liquide du tubage gastrique.

 

Un traitement avec PATI 4.

 

 

 

 

 

6. FURONCLE

 

C’est un petit abcès  C'est l'infection d'un follicule pilo-sébacé qui aboutit à sa nécrose. LE BOURBILLON est l’amas de matière sébacée infectée qui s'élimine, laissant derrière un cratère qui suppure encore un peu  et finit par se  combler de bourgeons charnus.

                Le siège du furoncle est très varié; il faut citer:

                   -            siège le plus fréquent : la NUQUE. 

                   -            le furoncle de la fesse, très pénible de par son siège et souvent récidivant.

-               le furoncle de la face dorsale des doigts réalisant un panaris anthracoïde.

                   -        le furoncle de la rangée ciliaire ou orgelet.

                   -        celui du conduit auditif externe, très douloureux.

                   -    un siège est particulièrement important: le furoncle du visage à cause de l’extension veineuse aux sinus veineux de la boite crânienne.

    

7.  ANTHRAX

 

Un anthrax est réalisé par l'évolution simultanée et contiguë de plusieurs furoncles: c'est une agglomération de furoncles qui laisse un grand ulcère qui guérit très lentement.  .

Les antibiotiques sont nécessaires pour le guérir.

 

8. LE PANARIS

 

Nom donné à toutes les inflammations aiguës des doigts quelles que soient leur nature, leur étendue, leur profondeur. Tout l’intérêt des panaris réside dans leurs complications éventuelles avec au premier plan le phlegmon des gaines digitales et surtout palmaires. Ces complications surviennent dans l'immense majorité des cas d'un panaris négligé ou mal traité.

Le plus fréquent est le PANARIS DE LA PULPE:

Il est en général consécutif à une inoculation directe ou à un panaris superficiel qui a fusé vers la profondeur en bouton de chemise.

 

Cliniquement, 3 signes sont importants :

1. la douleur, vive, pulsatile et lancinante

2. les battements surtout marqués en position déclive

3.-l'insomnie en général nette.

 

L'examen révèle:

     - au niveau de la pulpe: une rougeur, un gonflement. La  pulpe est tendue, très douloureuse.

     - sur la face dorsale, il existe un œdème qui entoure l'ongle et à distance il est fréquent de voir une petite traînée lymphangitique.

     - une adénopathie axillaire ou au niveau de l'épitrochlée est fréquente et est systématiquement recherchée.

 

Traitement médical peut être intéressant au début:

     - Traitement local: bains chauds

     - Traitement AB: Pénicilline ou autre antibiotique

MAIS Le traitement chirurgical est la règle : le moment de l'incision doit être faite à temps, ni trop tard, ni trop précoce; il faut savoir attendre la collection du pus.

  Le drainage est nécessaire et la mise en place de lames de caoutchouc peut être nécessaire par une contre incision.

 

 

9. LA GANGRENE GAZEUSE

 

C'est surtout une complication des plaies de guerre et elle est heureusement rare. On la voit surtout dans les plaies avec gros délabrements musculaires comme à la cuisse ou à la fesse chez les blessés tardivement traités. Les germes anaérobies (clostridium perfinges) vivent dans les tissus sphacélés ou les corps étrangers, la ou il n’y a pas d’oxygène. Les premiers symptômes apparaissent vers le 3è ou 4è jour sous forme d'une sensation de pansement trop serré avec tension locale. Le blessé présente une angoisse particulière, il est pâle, découragé, nauséeux.

 

Le signe caractéristique est l'infiltration gazeuse évidente que la main perçoit sous forme de crépitation dans toute la zone envahie. Les zones saines sont rapidement envahies et la gangrène remonte à la racine du membre en 24 ou 48 heures.

    - Le blessé devient vite obnubilé, indifférent.

Des vomissements apparaissent ainsi que des signes  respiratoires sous forme de dyspnée.

La prévention est faite par :

 1. Détersion méticuleuse de toute plaie.

 2. Le traitement des plaies tardivement vu, à ciel ouvert.

 

L'évolution se fait vers la mort en 24 à 48 heures dans la torpeur et un tableau de toxémie avec collapsus cardiaque.  En cas de gangrène déclarée, la pénicilline à doses massives associée à une amputation haute ne guérissent pas toujours le blessé. (La pénicilline ne pénètre pas dans les tissus sans perfusion).

 

10. LE TETANOS

 

Il est plus fréquent pour les petites plaies par coupures et piqûres pour lesquelles le blessé n'a pas reçu de vaccin antitétanique.  Le tétanos est une affection répandue dans le monde entier, due à la tétanospasmine, une partie de l'exotoxine produite par le bacille du tétanos (clostridium tetani) un autre bacille anaérobique.

 

La prévention est faite par :

1. Le vaccin antitétanique chez tout patient avec une plaie

2. La détersion méticuleuse de chaque plaie. 

3. Le traitement des plaies tardivement vu, à ciel ouvert.

 

Dans plusieurs parties de l’Asie, d’Afrique et d’Amérique du Sud, le tétanos est la principale cause de mortalité infantile. Le cordon est une structure sans circulation après la naissance et il invite une infection des anaérobiques. L’instrument utilise pour la section du cordon ombilical joue un rôle aussi important que les pansements non stériles.

 

Temps d'incubation : C'est l'intervalle qui sépare l'infection de la maladie. Il peut aller de 2 à 60 jours. Un temps d'incubation bref laisse prévoir une évolution grave.

 

Le tableau clinique est dominé par des crampes toniques. L'intensité de ces contractures varie, de même que leur localisation. Les contractures proprement dites débutent dans les muscles masticateurs où elles entraînent un trismus et le rire sardonique caractéristique, puis elles s'étendent au cou, à la nuque et la musculature du dos (opisthotonos).

 

Pronostic : Favorable pour las cas modérés, dans les cas graves la létalité va de 30 à 70%. La létalité totale est encore supérieure à 40%.

 

Prophylaxie Immunisation active

 

Vaccin = anatoxine = toxine tétanique absorbée par différents procédés et formolée. L'immunisation active est la meilleure mesure préventive (moins d'un échec sur 2 millions de vaccinations). De plus, elle est absolument inoffensive. Même les petits enfants, les personnes atteintes d'affections allergiques, les tuberculeux, peuvent être vaccinés. La vaccination totale comprend deux ou mieux trois injections sous-cutanées ou intramusculaires à intervalles de 4 semaines au minimum. Il existe des vaccins combinés, dont l'emploi est largement répandu.

 

La protection par la vaccination n'intervient qu'une semaine après la seconde injection, si bien que l'immunisation active pratiquée après un accident est efficace trop tardivement pour prévenir un tétanos. Pour protéger les blessés non vaccinés on recourt alors à la combinaison du vaccin et du sérum antitétaniques.

 

On peut par contre éviter à 100% le tétanos des nouveau-nés par une vaccination active des femmes enceintes.

 

Durée de la protection immédiate (durée de 5 à 10 ans) et qu'il faut renouveler, et l'immunité de base (= immunité latente = possibilité de réactivation = réaction amnésique).

La réactivation se fait par l'injection complémentaire d'une dose de vaccin soit comme nouvelle mesure préventive, soit lors d'une blessure comme prophylaxie immédiate.

 

 

 

Traitement du tétanos

 

Il est symptomatique et ne peut être efficace que s'il est appliqué dans les centres spécialisés (centre des soins intensifs). On a pu améliorer le pronostic de certains patients jeunes en combinant les myorelaxants à la respiration assistée continue. La mortalité reste cependant de 10% à 30%. L'investissement thérapeutique est considérable, en particulier pour le traitement des complications. Pour les cas moyennement graves, ou en cas d'équipement médical limité, on peut obtenir une relaxation musculaire suffisante par doses élevées de Diazépam sans avoir besoin de recourir à une respiration artificielle.

 

 

11. LES INFECTIONS POST OPERATOIRES:

 

Le taux d’incidence des infections postopératoire pour les patients à faible risque a été estimé à 1 %. Les patients avec un faible risque représentent 60 % des patients opérés, et sont le groupe pour lequel les mesures de prévention (préparation cutanée préopératoire, antibioprophylaxie) ont probablement le plus d’impact. En tenant compte des autres facteurs impliqués dans les infections (urgence, séjour préopératoire, âge, procédures multiples, intervention à « ciel ouvert »), le taux d’incidence des patients n’ayant aucun facteur de risque est estimé à 0,8 %. On peut donc estimer qu’environ 1 patient sur 120 développera une infection postopératoire alors qu’il n’avait aucune raison a priori d’en développer une.

 

Les résultats ont montré que les infections profondes, c’est-à-dire de l’organe ou des plans musculo-aponévrotiques, représentaient environ 40 % des infections. Les localisations profondes témoignent de la gravité potentielle des infections, et sont fréquemment responsables d’une reprise opératoire, d’un allongement de la durée d’hospitalisation, et d’une létalité plus élevée. En chirurgie propre programmée, dont l’exemple est la prothèse totale de hanche, l’incidence des infections profondes est particulièrement préoccupante, représentant probablement un bon indicateur de la qualité des soins et un bon traceur des infections qu’il faudrait absolument éviter.

 

Infection postopératoire incisionnelle ou superficielle:

 

Infection de la peau, du tissu sous-cutané ou du muscle, au-dessus de l’aponévrose, située au niveau d’une incision chirurgicale, et survenant dans les 30 jours après l’intervention. Le diagnostic repose sur les critères suivants, parmi lesquels au moins un est requis:

- le liquide provenant de la plaie ou d’un drain situé au-dessus de l’aponévrose est purulent,

- une culture provenant d’une plaie fermée par première intention est positive,

- le diagnostic d’infection superficielle de la plaie est posé par le chirurgien ou par le médecin traitant.

 

Sont exclues de la définition d’une infection postopératoire:

-les inflammations ou abcédations limitées aux points de suture, les infections de brûlures, même après traitement chirurgical.

 

Infection postopératoire profonde :

 

Infection au niveau des tissus opérés ou de la localisation de l’intervention (sous l’aponévrose), survenant dans les 30 jours après l’intervention; ce délai peut être prolongé à un an si un implant a été laissé en place. On comprend ici par implant tout corps étranger d’origine non-humaine placé de façon permanente chez le patient au cours d’une intervention chirurgicale.

 

Le diagnostic repose sur les critères suivants, parmi lesquels au moins un est requis:

- le liquide (avec ou sans confirmation par le laboratoire) provenant d’un drain plongeant sous l’aponévrose est purulent,

- une déhiscence spontanée de la plaie survient ou une (ré)intervention par le chirurgien, auprès d’un patient présentant de la fièvre (>38oC) ou une douleur ou une sensibilité locale; ce critère est supprimé si la culture de la plaie est négative,

- il y a abcédation ou autres signes d’infection à l’examen direct, constatés à l’occasion d’une (ré) intervention, ou démontrés par histopathologie, ou par d’autres moyens diagnostiques (CT-scan, échographie).

 

Source des infections :

1. Fautes d’asepsie (de loin la cause le plus fréquente) 

2. Contamination par les microbes du malade. 

 

La classification des plaies chirurgicales 

Pour ces infections on peut subdiviser les interventions chirurgicales en trois catégories. Chaque catégorie comporte ses propres risques infectieux, à partir desquels la nécessité ou non d'une prophylaxie peut être décidée.

 

.1 Les interventions non contaminées (clean).

Les interventions non contaminées propres ne comprennent ni plaie traumatique, ni inflammation, ni fautes de technique ou d'hygiène et les voies respiratoires, gastro-intestinales et génito-urinaires sont laissées intactes.

La fréquence d'infections de ces interventions doit idéalement rester inférieure à 2%. L’antibioprophylaxie est à conseiller.

 

.2 Les interventions modérément contaminées (clean contaminated).

Les interventions chirurgicales modérément contaminées sont celles qui ne comportent pas de plaie traumatique, mais qui ont présenté au cours de l’intervention de légères fautes techniques ou d'hygiène et/ou au cours desquelles les voies respiratoires, gastro-intestinales ou urogénitales ont été effractées sans écoulement important. Sont comprises dans cette catégorie les incisions d'appendice ou des voies biliaires sans inflammation aiguë et l’ouverture des voies biliaires ou urinaires non infectées.

7La fréquence d’infection de ces interventions peut atteindre 10% sans prophylaxie. Une prophylaxie pour les patients à risque est conseillée pour cette raison.

 

.3 Interventions contaminées à fortement contaminées (contaminated and dirty)

Contaminée : plaie traumatique récente d’origine relativement propre, intervention comportant des fautes techniques ou d’hygiène sérieuse, effraction importante des voies gastro-intestinales, ouverture des voies biliaires ou urinaires contaminées, ou incision d’une inflammation aiguë non purulente. Le risque infectieux atteint dans ce cas aisément 20%. Une prophylaxie est indiquée.

Très  contaminée : plaie traumatique d’origine sale ou traitée tardivement, contaminée par des matières fécales, présence d’un corps étranger, de tissu nécrotique ou de pus quelle qu’en soit l’origine. Le risque infectieux atteint dans ce cas rapidement 50% ou plus. Il y a lieu de donner dans ces cas une cure d’antibiothérapie plutôt qu’une antibioprophylaxie.

8

Les agents responsables d’infections de plaies postopératoires doivent être déterminés et les antibiotiques choisis pour la prophylaxie doivent être actifs sur ces agents.

Les agents responsables d’infections de plaie postopératoires diffèrent selon la sous spécialité chirurgicale et dans la sous spécialité éventuellement encore selon l’intervention spécifique en fonction de la flore endogène de la région du corps où se pratique l’intervention. Ainsi on tiendra compte pour les interventions orthopédiques principalement des staphylocoques et en chirurgie abdominale principalement des bacilles à Gram-négatif (principalement les germes aérobies dans la chirurgie gastrique et des voies biliaires et également les anaérobies dans la chirurgie du colon).

Une couverture vis-à-vis de la totalité des micro-organismes potentiels n’est toutefois pas nécessaire; les antibiotiques servent principalement à diminuer l’inoculum bactérien de telle sorte que les microorganismes restants puissent être éliminés par les mécanismes de défense naturels du patient. Le rôle des mécanismes de défense propre du patient est au moins aussi important que celui des antibiotiques.

 

L’ administration des antibiotiques prophylactiques doit se faire suivant un schéma idéal.

Des concentrations tissulaires adéquates doivent être présentes depuis le moment de la 1ère dose -l’incision jusqu’à la fin de l’intervention. Ceci implique que : doit être donnée au plus tôt 120 min. et idéalement 30 min. avant le début réel de l’intervention.

 

Antibioprophylaxie – 2 doses 1er au moins 30 minutes avant l’opération.

1.       Choix de l’antibiotique

2.       Timing correct 30 min préopératoire

3.       Durée limitée

4.       La nécessite d’une deuxième dose pendant les opérations compliquées.

 

La plupart des infections se font au bloc. La meilleure prophylaxie des infections postopératoires est l’utilisation de bonnes techniques d’asepsie au bloc opératoire.

 

LA FIEVRE EN POSTOPERATOIRE

 

Généralités

Fièvre en postopératoire ne veut pas dire  nécessairement une infection

Infection postopératoire: principale cause de morbidité et de mortalité

Chez nous: 23,1% des malades font le palu en postop (Ahuka et al).

 

Causes de fièvre postopératoire dans le temps

Les five ‘Ws’:

Wind    Water    Wound      Walk      Wonder drugs

48 premières heures: atélectasie (wind) par manque d’une inspiration profonde à cause de la douleur.

3-5 jpo: infection urinaire (Water) associée souvent au sondage vésical

5-7 jpo: infection de la plaie opératoire (wound) avec la présence des signes locaux

7-10jpo Thrombophlébite des veines profondes peut survenir à n’importe quel moment (Walk). Douleur au niveau des mollets avec tuméfaction. Il faut aussi penser aux phlébites superficielles dues aux accès veineux pour les perfusions

0-10jpo Hypersensibilité aux médicaments (“wonder drugs’) peut survenir à n’importe quel moment exprimée par la fièvre, urticaire, prurit et aisément contrôlé par les antihistaminiques.

Causes de fièvre postopératoire précoce  1.Paludisme  2. Infection postop  3.Maladie thrombo-embolique 4.  Déshydratation  5. Transfusion sanguine  6. Allergie médicamenteuse

Infection postopératoire

1. Au site opératoire:

                - en surface  un peu du pus le long une suture de la peau n’est pas classifie comme une infection chiruricale par le plupart des chirurgiens.

                -en profondeur

2.  A distance:

                -urinaire

                -veineuse

                -respiratoire

                -bactériurie

Mécanisme: contamination peropératoire par des germes du patient ou de l’équipe chirurgicale.

Incidence est fonction de:   Type de chirurgie  Longeur de l’operation   -Facteurs liés à l’hôte  Soins d hospitalisation

Mécanismes des infections au site postopératoire

Contamination                      Porte d’entrée                                     Germes

Peropératoire                            Patient                                          S. Aureus

                                                  Peau                                         Streptocoques

                                          Infection préalable à distance

Postop immédiat                Equipe chirurgicale                          Bacilles Gram-

Greffe septique                  Dents, urines, TD, peau

 

Chapitre 6   Les Brûlures cutanées

 

L’importance d’une brûlure de la peau dépend de 2 facteurs :

1.       La surface brûlée : la règle des "neuf" de Wallace

2.       Le degré :

-          1er  degré érythème de l’épiderme

-          2eme : phlyctènes 

-          3eme : perte de tout l’épiderme.

 

Text Box:  

Text Box: 1er degré


2e degré


3e degré




Une brûlure cutanée est dite grave (importante) s’il y a  plus de 10% de surface brulée ou  n’importe quelle étendue de 3eme degré.

 

Text Box:  

Soins d’urgence :

1.       Si les habits sont en feu; enrouler le  dans une couverture

2.       Utiliser beaucoup d’eau froide pour refroidir le brûlé, ceci peut  prendre une demi-heure.

3.       N’enlever aucune chose colle sur la brûlure.

4.       Donner les boissons sucrées à boire.

5.       Transporter au centre de santé.

 

La grande brûlure constitue une des grandes causes d'accidents mortels. Si le phénomène est limité quant au nombre de personnes atteintes, il n'en est pas moins catastrophique sur le plan humain et particulièrement lourd sur le plan de la prise en charge. La brûlure grave se différencie de tout autre traumatisme en ce qu'elle touche un organe recouvrant l'ensemble du corps et dont la fonction est d'isoler et de protéger l'organisme.

 

Histoire médicale de la brûlure.

 

Du point de vue thérapeutique, la prise en charge des brûlures s'est longtemps résumée à un traitement local par des onguents aussi divers que folkloriques. A partir des années 1930, la réanimation et les autogreffes (qui, à l'époque, n'étaient pas effectuées avant la fin du premier mois) devinrent des traitements de routine : les anesthésistes-réanimateurs furent les premiers confrontés à ces urgences dont le pronostic vital étaient toujours en jeu.

 

Par la suite, face à la nécessité de recouvrir rapidement la brûlure, et en raison des grands progrès scientifiques et plastiques réalisés, les chirurgiens sont progressivement intervenus, non seulement en phase aiguë (en pratiquant l'excision greffe précoce dès les premiers jours), mais également en phase de réparation, en opérant les séquelles.

 

La brûlure grave se définit soit par une atteinte supérieure à 10 % de la surface corporelle totale (SCT), soit par une atteinte inférieure à 10 % de la SCT mais associée à un ou plusieurs des paramètres suivants

- âge < 3 ans ou > 60 ans,

- pathologie associée grave,

- existence de lésions de 3e degré (destruction totale du derme et de l'épiderme),

- localisation sur le visage, le cou, les mains ou le périnée,

- circonstances liées à une explosion, un incendie en milieu clos ou à un accident sur la voie publique,

- agents vulnérants électriques ou chimiques

 

Anatomo-pathologie

 

1) Premier degré: correspond à l'atteinte superficielle de l'épiderme. C'est un érythème simple caractérisé par une vasodilatation cutanée avec tuméfaction et diapédèse.

 

2)  Deuxième degré: il se caractérise par la formation des phlyctènes décollant l'épiderme entre la couche cornée et la couche de malpighie. Le liquide qu'elles contiennent est du plasma exsudé. Le fond des phlyctènes est formé par le corps papillaire du derme qui a les formations épidermiques intradermiques (glandes sudoripares, appareils pilo-sébacés) qui sont encore intactes.

 

3) Troisième degré: il se définit par une atteinte profonde de la peau avec formation d'escarres. Toutes les formations épidermiques étant détruites, toute l'épaisseur de la peau et des tissus atteints se transforme en une escarre après la chute de laquelle la cicatrisation ne peut se faire que de la périphérie vers le centre et avec une grande  lenteur.

 

4è degré: brûlure de l’aponévrose

 

5è degré: brûlure des muscles    

 

6è degré: brûlure des os

 

Ces 3 derniers degrés sont appelés ‘CARBONISATION’.

 

Pathophysiologie

 

En réalité, il n'existe pas de brûlure sans risques : ces lésions, même superficielles et peu étendues peuvent, si elles se compliquent et tardent à cicatriser, entraîner la formation d'une cicatrice indélébile pouvant représenter pour la victime un véritable drame. La brûlure grave met toujours en jeu le pronostic vital et l'avenir fonctionnel. En outre, selon Hervé Carsin, "elle est une sorte de « malédiction physiologique » où l'agression est telle que « les processus de sauvegarde pour lesquels l'individu est programmé finissent par se retourner contre lui. »  Ainsi :

 

1.       la diminution de la volémie, qui amène l'organisme, lors d'un choc, à privilégier certaines circulations vitales (au détriment d'autres circulations moins nobles comme celle du tube digestif) entraîne, chez le brûlé grave,

 

2.       une hyperperméabilité intestinale et le passage dans la circulation des bactéries intestinales et de leurs toxines pouvant entraîner la mort ; ainsi encore,

 

3.        la fièvre, traduction de l'inflammation et mécanisme naturel de défense contre l'infection, chez le brûlé devient constante ce qui, chez ce malade sans peau, induit

 

4.       une perte calorique majeure ; enfin,

 

5.       la rétraction, premier mécanisme de la plaie qui consiste à cicatriser en limitant la surface à épidermiser, se solde, lorsque la plaie est de la taille d'une brûlure étendue, par des brides qui entravent le mouvement des articulations, gênent l'extension de la tête, empêchent de se fermer."

 

Aspects thérapeutiques

 

Les problématiques générales posées par la brûlure grave sont au nombre de 3 :

1. la fuite massive de plasma pendant la phase de choc

2. la dénutrition pendant la phase de toxémie

3. l'infection pendant la phase de réparation.

 

Formule de BAUX pour calculer le pronostic =  Age + % brûlée:

                                                  >100    = la mort

                                          75 – 100      = grave

                                            50 – 75      = réservé

                                                  <25      =  bon

 

1. Phase de CHOC :

 

La fuite plasmatique apparaît dès les premières minutes après la brûlure étendue. Elle est secondaire à une augmentation de la perméabilité des vaisseaux dans les territoires brûlés et les zones adjacentes. Elle pose de difficiles problèmes thérapeutiques, surtout aux premières heures de l'évolution.  Il y a 20% de décès pendant la période de la réanimation.

 

La réanimation doit faire face à une première urgence : la déshydratation. Dans les cas les plus graves, il faut perfuser 15 litres de solutés, soit 30 % du volume d'eau total de l'organisme en 24 heures. Un grand brûlé peut perdre jusqu'à 1,5 litres de plasma (sur 3) en une heure. Le suivi de réanimation se fait alors quart d'heure par quart d'heure.

 

Calcul de la quantité de liquide à administrer (selon EVANS):

                = 2 ml x poids x % de brûlure + 2.000 ml ration de base (R.B.)

 

Un brûlé de 60 kg à 20% recevra 4.400 ml

 

A ces divers aspects de la réanimation, il faut ajouter celui de la prise en charge de la douleur.

 

2. La phase de TOXEMIE

 

C'est une véritable maladie des brûlés ou choc secondaire des brûlés. Elle s'étend théoriquement du 2è au 8è jour. C'est la période de réabsorption des œdèmes.

Cliniquement:

 

A l'amélioration habituelle de l'état du blessé vers la 24è heure fait suite une aggravation progressive:

       - torpeur ou somnolence pouvant aboutir au coma

       - fièvre qui monte rapidement

       - oligurie avec albuminurie et cylindrurie.

 

Le risque de dénutrition est majeur. Il s'explique par une augmentation considérable du métabolisme, véritable emballement du moteur cellulaire qui, s'il n'est pas contrôlé, aboutit à un état cachectique empêchant les possibilités de cicatrisation et de lutte contre l'infection.  30% des décès le sont à cause de la dénutrition.

 

Le phénomène d'hyper métabolisme provoque une surconsommation de calories : 5 000 au lieu des 2 500 habituelles.  En effet, chez le grand brûlé, la dépense énergétique est toujours plus importante que la quantité de calories qu'il peut absorber par nutrition artificielle : le brûlé se dévore lui-même (sa graisse, mais aussi sa masse cellulaire active) jusqu'à la mort, si l'on n'intervient pas suffisamment tôt. Or, actuellement, on ne sait qu'imparfaitement enrayer le processus, diminution des défenses -> infection -> dénutrition -> "auto-cannibalisme" accru -> diminution des défenses -> infection -> dénutrition -> ; qui n'est pas une réaction de défense mais d'emballement de l'organisme

 

3. La phase de REPARATION

 

Les œdèmes sont réabsorbés souvent assez lentement. Les phénomènes généraux liés à cette période dépendent des complications locales et de l'infection.

 

La complication générale la plus fréquente et la plus sévère des brûlures graves est l'infection. L'absence de barrière cutanée et la dépression immunitaire qui l'accompagne favorisent la survenue d'infections locales et générales qui sont responsables de plus de 50 % des décès survenant chez les grands brûlés.

 

Localement, l'atteinte cutanée pose également trois problèmes cliniques spécifiques :

1. un problème de couverture, qui doit être réalisée à la fois rapidement et avec un tissu le plus proche possible de la peau afin de reconstituer la barrière cutanée,

2. un problème de rétraction,

3. un problème d'hypertrophie de la cicatrice.

 

La seule solution est le recouvrement cutané, qu'il faut réaliser le plus rapidement possible pour éviter l'installation de l'infection qui rendrait impossible la greffe. Or, en raison du mécanisme de déperdition calorique, ce recouvrement devient lui-même difficile. Une autre difficulté, en réanimation, tient à la nécessité, pendant les 48 premières heures, de traiter parallèlement le choc hypovolémique entraîné par la "plasmorragie", et le choc traumatique lié aux lésions tissulaires (qui déclenchent la nécrose des cellules et le passage de leur contenu dans le plasma).

 

Degrés de brûlure :

 

En ce qui concerne la lésion cutanée elle-même, la cicatrisation des brûlures du 1er degré et du 2e degré superficiel se fait spontanément, ce qui n'est pas le cas des brûlures du 2e degré profond (destruction de la totalité de l'épiderme et d'une partie du derme; hors derme profond et annexes épidermiques) et du 3e degré. Deux autres types de problématiques traversent la prise en charge du grand brûlé pendant toute la durée des soins : il s'agit de la gestion de la douleur et de l'accompagnement psychologique, rendu nécessaire par le bouleversement identitaire engendré. En effet, à la suite des grandes brûlures, on observe des troubles psychologiques dans 25 à 30 % des cas et, parfois, des comportements temporairement psychiatriques.

 

- Des traitements multiples, coordonnés, contraignants, au long cours de la part de réanimateurs, de chirurgiens, de rééducateurs, d'ergothérapeutes, de nutritionnistes, de psychiatres, de psychologues, d'infirmiers, de dermatologues, d'assistantes sociales, particulièrement spécialisés et/ou sensibilisés à cette pathologie.

 

Deux méthodes de traitement:

 

   1)  - La méthode ouverte avec exposition à l'air:

Après poudrage avec un antibiotique, le brûlé est couché nu sur des draps stériles sous un cerceau et moustiquaire. Meilleur avec l’air stérilisé sous pression positive dans la chambre.

Text Box:  

  

2)  - La méthode occlusive avec pansement:

 

a. Sérum physiologique – garder un pansement épais imbibé de saline à 50%.  Changer le pansement chaque 4 – 8 heures ou

b. appliquer sur la brûlure soit un tulle gras, ou mieux des compresses imprégnées de pommade antibiotique par dessus, mettre une bonne épaisseur de compresses

Text Box:  

Technique d’un sac en plastique pour les mains.  Encourager beaucoup de mouvements.

 

- la contention est assurée par des bandes velpeau. Pour les brûlures des membres, immobiliser en position de fonction.

 

La chirurgie commence avec l’escharotomie.  Une incision longitudinale latérale pour les escarres (brûlure de 3eme degré) circonférentielles.

 

Le recouvrement de la surface cutanée brûlée. Celui-ci peut être réalisé de quatre façons : par autogreffe, par allogreffe (solution temporaire), par greffe de substituts cutanés ou par greffe de culture d'épiderme.

 

L'autogreffe conventionnelle est la solution classique. Elle consiste à prélever superficiellement, en zone saine, une ou plusieurs bandes de peau (ce prélèvement guérit spontanément mais laisse une cicatrice définitive qui augmente la surface cutanée endommagée) et à en recouvrir les brûlures profondes après ablation des tissus nécrotiques. Afin de gagner en surface, on transforme les bandes de peau en un filet (greffe expansée). Ce filet greffé laisse ensuite une cicatrice "en résille" très caractéristique.

 

L'idéal est de n'avoir plus de tissus nécrotiques dès la deuxième ou troisième semaine d'évolution. Lorsque la peau saine existe en quantité suffisante, l'excision est suivie d'une autogreffe.

 

La chirurgie séquellaire peut n'entrer en jeu que tardivement, après six mois voire un an, temps de mise en épreuve des différents autres traitements. Ce délai permet à la cicatrice de mûrir et de perdre ses caractères inflammatoires, rendant les interventions plus sûres.

 

Outre la chirurgie, la prise en charge des séquelles fait également intervenir un environnement pluridisciplinaire fait de traitements dermatologiques, kinésithérapiques, ergothérapiques, de compression, de cures thermales, de suivi et d'aide psychologiques qui contribuent tous à faire admettre au patient sa nouvelle image, sa nouvelle réalité de vie.

 

Les espoirs de la recherche se portent vers l'amélioration, d'une part, du recouvrement cutané, d'autre part, des techniques de culture.

 

La prévention des risques

On considère que si toutes ces mesures simples étaient appliquées, le nombre d'accidents par brûlure pourrait être diminué de moitié. Mais de nombreux intérêts autres que ceux des victimes sont en jeu, et le combat sera encore long.

 

Conclusion

 

La brûlure grave est un traumatisme de vie suffisamment grave et profond dans la vie des personnes qui en sont victimes, pour qu'il fasse l'objet d'une vigilance toute particulière de la part de la société. Cette vigilance doit se manifester tant, en amont, par un effort accru et mieux compris pour en prévenir les risques, que, dès la phase aiguë, par la systématisation de l'hospitalisation en centres spécialisés. En effet, il faut insister sur cette réalité, encore trop souvent déniée, que seule une prise en charge spécialisée précoce est susceptible d'atténuer de façon significative la souffrance physique et psychique engendrée par une pathologie dont on ne guérit, de toutes façons, jamais. C'est à cette responsabilité collective qu'il doit d'abord être fait appel.

 

Chapitre 7 Les Tumeurs 

 

L'homme est un organisme multicellulaire regroupant plus de 1014 cellules organisées en tissus, en organes et en systèmes. Le développement et la croissance sont conditionnés par des processus complexes de régulation de la prolifération, la différenciation et la mort cellulaires. Ces phénomènes sont également mis en jeu au cours du renouvellement des cellules à durée de vie limitée, de la régénération des cellules parenchymateuses détruites et de la cicatrisation des plaies et des lésions inflammatoires. La bonne régulation de ces processus est à l'origine de l'homéostasie tissulaire. Des anomalies moléculaires, de cette régulation sont à l'origine de proliférations mal contrôlées de groupes de cellules dont l'accumulation aboutit à la formation d'une "tumeur", macroscopiquement observable ou palpable. 

 

Actuellement, le terme de "tumeur" tend à être employé au sens de « néoplasme" ou de "néoplasie", Dans un néoplasme la prolifération cellulaire possède les caractéristiques uniques, 1.l'échappement aux mécanismes de contrôle normaux,  2. des croissances anarchiques, 3. un défaut de différenciation, et 4. Une capacité d'envahissement des tissus voisins et de formation de métastases.

 

Une autre définition d’un néoplasme est "toute nouvelle formation tissulaire (plus ou moins volumineuse) ressemblant (plus ou moins) au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire) aux dépens duquel elle s'est développée, qui a tendance à persister et à s'accroître et qui échappe aux règles biologiques de la croissance et de la différenciation cellulaire".

 

Cette définition permet de rendre compte de 4 caractères importants d'une tumeur :

1. il s'agit de la prolifération qualitativement et quantitativement anormale des éléments cellulaires d'un tissu organisé.

2. il existe un accroissement excessif et incoordonné de la tumeur par rapport aux tissus voisins

3. la prolifération tumorale se poursuit après arrêt du "stimulus"(cause) qui lui a donné naissance

4. la prolifération tumorale est biologiquement autonome

 

Cause des néoplasmes :

 

Les causes sont multiples.  Souvent ils sont inconnus ou plusieurs agissent ensemble.

 

A. La carcinogenèse chimique est un processus comprenant plusieurs étapes : (1) dans la phase d'initiation, une cellule qui subit un événement carcinogène peut potentiellement se transformer en clone cancéreux. (2) Dans la phase de promotion, qui est réversible, l'existence stable de la prolifération clonale cancéreuse dépend d'un produit chimique ou d'un agent ayant une activité carcinogène faible. (3) En phase de progression, les cellules (cancéreuses) altérées connaissent une croissance irréversible. Parmi les carcinogènes chimique on cite Benzène (leucémie), asbestose (mésothéliome) et le colorant aniline (carcinome de la vessie).

 

B. Les virus associés à des affections malignes chez l'homme comprennent les papillomavirus (cancer du col), le herpesHV8 (sarcome de Kaposi), le virus d'Epstein-Barr (lymphome de Burkitt, lymphome immunoblastique et cancer du nasopharynx) et le virus de l'hépatite B (carcinome hépatocellulaire). Les rétrovirus humains ont été associés aux lymphomes cellulaires.

C. L'exposition aux radiations ionisantes est carcinogène ; p. ex. les survivants d'Hiroshima et de Nagasaki ont une incidence plus importante que prévue de leucémies et de plusieurs autres cancers.

 

D. Les facteurs génétiques (familiale sont important pour certaines tumeurs comme le rétinoblastome.

 

Siège

Facteurs prédisposants

Peau

 

 

Cavité buccale, pharynx,

Larynx,

 

 

Thyroïde

 

 

Poumon

 

 

Sein

 

 

Oesophage

 

Estomac

 

 

Foie

 

Vésicule biliaire

 

Côlon et rectum

 

 

Col utérin

 

 

Endomètre

 

 

Vessie

 

 

Organes génitaux masculins

Exposition excessive aux rayons–x, soleil, arsenic,

Goudron, produit pétrolier

 

Tabagisme, syphilis, déficience nutritionnelle,

Mauvaise hygiène dentaire

 

 

Exposition excessive aux rayons-X , déficience en

iode,substances goitrigènes

 

cigarette, exposition aux chromates, poussière

métallique, asbestose, pollution de l’air.

 

Nullipare, autres pathologies antérieures du sein, haute incidence familiale

 

déficience nutritionnelle, tabagisme , alcoolisme

 

anémie pernicieuse, achlorhydrie, haute incidence

familiale, groupe sanguin A

 

parasite, cirrhose, déficience nutritionnelle, aflatoxine

 

cholélithiase

 

polype, colite ulcérative, polypose familiale, haute incidence familiale

 

nombreuses grossesses, relation sexuelle à bas âge, le paternaire non circoncis,

 

irradiation, déséquilibre endocrinien, obésité, stérilité,

et diabète

 

exposition excessive au colorant et au dérivé chimique de l’aniline, exstrophie vésicale

 

manque de circoncision, mauvaise hygiène, phimosis,

Cryptorchidie

 

Tumeurs bénignes, tumeurs malignes

 

Certains critères distinguent classiquement les néoplasmes "bénins" des néoplasmes "malins"

 

      Tumeurs bénignes

Tumeurs malignes

      Bien limitée

Mal limitée

      Encapsulée

Non encapsulée

      Histologiquement semblable au tissu d'origine

Plus ou moins semblable au tissu d'origine (dédifférenciation, différenciation aberrante)

      Cellules régulières

Cellules irrégulières (cellules cancéreuses)

      Croissance lente

Croissance rapide

      Refoulement sans destruction des tissus voisins

Envahissement des tissus voisins

      Pas de récidive locale après exérèse complète

Récidive possible après exérèse supposée totale

      Pas de métastase

Métastase

 

Les Principaux signes du cancer (néoplasme malin)

 

1. L'ulcération: C'est le mode de début habituel des cancers de la peau et de la cavité buccale. Plaie minime peu profonde, mais qui ne tarde pas à s'étendre et à se creuser en s'entourant d'un bourrelet de consistance ferme.

 

2. La tumeur: Certains cancers débutent par une tumeur (os, ganglions, seins). La tumeur, d'abord petite, évolue avec plus ou moins de rapidité suivant son siège et sa nature, elle peut devenir volumineuse.

 

3. L'hémorragie: C'est un des signes les plus importants du cancer. Hématémèses, rectorragies, hémoptysies, métrorragies.

 

4. L'atteinte de l'état général: Toutes les tumeurs malignes aboutissent à une anorexie et une perte de poids.

 

5. L'absence des douleurs: C'est un caractère sur lequel on ne saurait trop insister. Les douleurs sont absentes au début de la maladie et souvent même à un stade plus avancé. Ce n'est qu'à la période des envahissements et des métastases qu'apparaissent les douleurs. Elles sont dues le plus souvent à des phénomènes de compression des nerfs périphériques ou de leurs racines, parfois à des métastases osseuses.

 

Les métastases :

D'après les modèles animaux, il est estimé que pour une tumeur de 1 cm, plus de 1 million de cellules passent chaque jour dans la circulation veineuse. Chez l'animal, les cellules tumorales circulantes meurent habituellement du fait de traumatismes intravasculaires ; plus la cellule tumorale reste longtemps dans la circulation, plus sa destruction est probable. La probabilité qu'une seule cellule tumorale circulante devienne un nodule métastatique est estimée à < 1/1000 000.

Les métastases se développent quand les cellules tumorales adhèrent à l'endothélium vasculaire et pénètrent dans les tissus alentours, essaimant à distance des colonies tumorales indépendantes qui survivent et se multiplient. Ainsi, la croissance tumorale reprend, altérant le fonctionnement des tissus et des organes normaux. Les nodules métastatiques peuvent donner naissance à d'autres métastases.

 

 L'examen histologique: Est la seule méthode d’être certaine du diagnostic.

 

(1) L'examen des sécrétions: pour dépister les cellules cancéreuses (cytologie). Par exemple frottis vaginaux selon Papanicolaou, de produits d'expectoration (cytologie des crachats), de liquides biologiques (épanchement pleural, péricardique, péritonéal, liquide céphalo-rachidien, de ponctions de ganglions lymphatiques ou d'organes profonds (guidées par échographie ou par  tomodensitométrie).

 

(2) La biopsie extemporanée: consiste à prélever une petite partie de la tumeur préopératoire. Le fragment prélevé est envoyé chez le pathologiste qui l’examine et pendant ce temps le chirurgien attend pour un geste conséquent (conservateur ou radical).

 

(3) La biopsie: consiste à prélever un petit fragment de la tumeur et ce prélèvement dépend bien entendu du siège présumé du cancer. Ce fragment, adressé à l'anatomo-pathologiste, est fixé avec le  formol 10%.  Dans le laboratoire elle est sectionnée à 5 microns d’épaisseur, colorée et examinée histologiquement au microscope.

 

L'appréciation des anomalies morphologiques cellulaires constitue un critère majeur du diagnostic des cancers (cytologie des cancers). Mais l'examen histologique est obligatoire pour le diagnostic du cancer : il permet en particulier d'apprécier les anomalies architecturales qui échappent à la cytologie.

 

Le tissu cancéreux est constitué :

. des cellules cancéreuses proprement dites, disposées en formations plus ou moins architecturées

. du stroma, c'est-à-dire d'un tissu conjonctif assurant le soutien et la nutrition de la tumeur.

 

Présentations des cellules cancéreuses :

 

-1. Anomalies du noyau

- Les noyaux sont globalement augmentés de taille. cette augmentation est, en partie, à l'origine d'une augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique.

 

-2. Anomalies du cytoplasme

- Le cytoplasme est moins abondant, ce qui contribue aussi à l'augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique.

- La taille des cellules est variable (anisocytose).

- Le cytoplasme est basophile (par augmentation de son contenu en acides nucléiques).

- Il peut contenir des inclusions (par exemple des amas de filaments intermédiaires) et des vacuoles (de lipides ou de glycogène).

 

3. Les anomalies de la croissance et de la prolifération cellulaire

L'homéostasie tissulaire est liée à un équilibre entre la prolifération (nombre de cellules en mitoses) et la mort des cellules (nombre de cellules en apoptose). La caractéristique principale des cellules tumorales est la mauvaise régulation de cet équilibre. Dans les cultures des cellules normales il y a une inhibition de la croissance par la densité cellulaire est appelée "inhibition de contact". A l'inverse, les cellules tumorales en culture s'entassent et forment des amas multistratifiés : il y a perte de l'inhibition de contact.

 

4. Anomalies génétiques

L'hypothèse selon laquelle le cancer aurait pour origine des anomalies du matériel génétique a été formulée dès le début du siècle par Boveri. Depuis les années ‘60, les progrès réalisés dans les techniques de culture des cellules tumorales ont permis l'obtention de mitoses in vitro et la réalisation de caryotypes tumoraux. Ces caryotypes ont montré la grande fréquence de remaniements chromosomiques dans les cellules tumorales. Il peut s'agir de remaniements numériques (monosomie, trisomie, tétrasomie) ou structuraux (translocations, isochromosomes, chromosomes en anneaux). On observe fréquemment des anomalies de la ploïdie ("aneuploïdie") où le génome tumoral ne contient pas 46 (2n) chromosomes mais 23 (haploïdie, n), ou 69 (triploïdie, 3n) ou 92 (tétraploïdie, 4n) chromosomes.

 

Le stroma cancéreux

Le stroma est un tissu conjonctif néoformé, fourni par l'hôte, non tumoral, assurant le soutien et la nutrition des cellules tumorales. Il représente une modification du tissu conjonctif de soutien normal de l'organe, qui s'adapte à la prolifération tumorale et à la destruction du tissu normal. Il est en remaniement constant, puisqu'il doit suivre la croissance de la tumeur; si celle-ci est rapide, la nutrition est insuffisante et le tissu cancéreux se nécrose. Dans nos jours il y a un intérêt dans les médicaments qui inhibent l’angiogenèse dans le stroma et donc encouragent l’apoptose et la mort du cancer.

 

Classification T.N.M (Tumeur = T, Node (= ganglion)= N, Métastase  = M)

 

T = taille de la tumeur

T1= petite tumeur, pas d'adhérence aux structures de voisinage

T2= tumeur de taille moyenne: adhérence modérée

T3= grosse tumeur: adhérence importante

T4= très grosse tumeur: adhérence très importante.

 

N = Ganglions

No= pas de métastases ganglionnaires

N1= métastase ganglionnaire limitée aux ganglions les plus proches et non adhérente

N2= métastase ganglionnaire limitée aux ganglions les plus proches, mais adhérente

N3= métastase ganglionnaire importante, adhérente.

 

M = Métastase aux autres organes

Mo= pas de métastase perceptible

M1= métastases présentes.

 

DEPISTAGE DU CANCER

 

Le dépistage du cancer peut être  défini comme le diagnostic du  cancer, avant que la maladie ne soit la cause des signes et des symptômes. Le diagnostic du cancer à ce stade là est le moment le plus favorable  pour la réussite de traitement.

 

Fréquemment, on pense que le dépistage du cancer est une entreprise qui peut être exécutée seulement dans les centres médicaux. N’importe quel médecin ou personnel soignant qui a  la bonne volonté de  consacrer son temps à compléter  l’examen physique peut diagnostiquer un bon nombre des cancers avant l’apparition de symptômes.

 

Les outils fondamentaux demandés, sont ceux retrouvés à l’usage dans l’interrogatoire et l’examen physique ordinaire. Mais il faut associer la  possibilité consciente de la présence de cancer.

Les cancers visibles sont ceux qui proviennent de la peau, les lèvres, la langue, la bouche, vulve, pénis.

 

Le cancer du pharynx, du nasopharynx, du larynx, vagin, col utérin, anus, rectum et sigmoïde, côlon  peuvent être visualisés grâce à l’aide des instruments usuels trouvés dans la consultation médicale (bureau de consultation) .

 

Les procédures endoscopiques plus spécialisées telles que: colonoscopie, oesophagoscopie, gastroscopie, bronchoscopie, et cystoscopie sont exécutées pour les indications spécifiques et l’examinateur sera capable de visualiser les lésions de l’œsophage, l’estomac, côlon, poumon, la voie urinaire.

 

Plusieurs cancers deviennent palpables la glande  salivaire, thyroïde, ganglion lymphatique, seins, rectum, prostate, testicules et ovaires et foie, L’œsophage, estomac, pancréas, côlon, poumons, rein, cerveau et os sont inaccessibles. Si en dépit le cancer n’est pas précisé une exploration chirurgicale est indiquée.

     

Cependant, il est important que le cancer puisse être diagnostiqué au cours de la consultation médicale en tenant compte de la classification susmentionnée. On peut résumer qu’environ 35 % de cancers qui arrivent  chez les hommes sont accessibles à l’examen direct (la bouche, pharynx, thyroïde, la peau, prostate et rectum), presque 65 % de cancers chez les femmes sont  aussi accessibles (la bouche, pharynx, seins, thyroïde, utérus et rectum).

 

Symptomatologie :

1° Les symptômes cardinaux du cancer sont souvent des manifestations d’une maladie très avancée.

2° La douleur, avec peu d’exception près, n’est pas un symptôme du cancer débutant et elle est souvent due aux métastases.

3° L’histoire doit être complète et doit  inclure une revue des facteurs qui peuvent  prédisposer le malade au cancer.  La présence de ces facteurs  ne veulent pas dire que le cancer est présent ou qu’il se manifestera inévitablement .  Ces facteurs indiquent plutôt que  le malade a le plus de risque de développer le cancer dans sa vie.

 

Traitement des cancers

A la fin des années 1960 et au début des années 1970, la chirurgie des cancers a vécu un bouleversement important (1). C’est à cette période qu’on a démontré sur le plan expérimental et clinique que la majorité des tumeurs solides atteignant un certain volume (variable d’une tumeur à l’autre) n’est plus une maladie locale mais une maladie générale à cause des micrométastases indétectables par nos moyens diagnostiques actuels (2). Le dogme, établi en 1890 par Halsted, de la chirurgie monobloc  la plus large possible répondant au concept anatomiste de l’évolution des cancers. La chirurgie moderne du cancer devenait une véritable chirurgie biologique (multitherapie) adaptée au concept de cancer-maladie

 

Face à un cancer, le chirurgien se trouve devant cinq situations :

1. la chirurgie de diagnostic et de stadification

2.la chirurgie radicale qui, avec ou sans radiothérapie, doit guérir les cancers à faible potentiel métastatique ou les tumeurs pour lesquelles actuellement les traitement médicaux n’ont pas fait preuve de leur efficacité (cancers de l’estomac, du rectum, du pancréas, de l’utérus, les sarcomes des parties molles, etc...).

3.la chirurgie radicale intégrée dans un plan thérapeutique visant à éradiquer les micrométastases par les traitements adjuvants.

4.la chirurgie de réduction tumorale, véritable chirurgie biologique qui s’adresse aux tumeurs chimiosensibles pour lesquelles le volume et/ou la diffusion métastatique ne permettent pas une exérèse radicale mais seulement une réduction tumorale maximale.

5.la chirurgie palliative qui, associée aux thérapeutiques spécifiques et non spécifiques du cancer, améliore le confort et parfois la survie des malades incurables.

 

Avant de traiter une lésion d’aspect cancéreux, il est obligatoire d’avoir une preuve histologique une biopsie, (plus rarement uniquement cytologique) de malignité. La biopsie des tumeurs doit apporter non seulement un diagnostic histologique précis mais aussi permettre d’établir les facteurs histopronostiques. (différenciation, grade histologique, étude de la néovascularisation, de la réaction stromale, de la nécrose tissulaire, de la présence d’emboles lymphatiques ou veineux....) et biologiques de la tumeur (récepteurs hormonaux, facteurs de croissance, oncogènes, ploïdie, cinétique cellulaire...).

Le rôle du curage ganglionnaire a dans ce cas un triple but :

1.établir un pronostic précis de la maladie

2 définir le statut ganglionnaire N- ou N+ afin de définir la population qui   doit subir un traitement adjuvant.

3.enfin, pour obtenir un contrôle locorégional du cancer

Quand l’indication opératoire est correctement posée, en particulier par l’exploration peropératoire, on peut espérer une mortalité postopératoire inférieure à 10 % et une survie à 5 ans de plus de 40 %. Mais il faut souligner que malgré les progrès de la chirurgie et de la réanimation, 50 à 70 % de ces malades présentent une morbidité postopératoire tardive (insuffisance rénale, occlusion, complications infectieuses, etc...) qui nécessite une surveillance prolongée.

 

Chapitre 8 Le choc

 

Définition

Insuffisance de la circulation.  Le signe cardinal est hypotension artérielle.

Etat dans lequel la perfusion des tissus périphériques est insuffisante pour les maintenir en vie en raison :

-diminution du débit cardiaque

-répartition inadéquate du débit sanguin périphérique

-associé à une diminution de la circulation périphérique, hypotension et oligurie.

 

Défaillance circulatoire:

1.       Périphérique: diminution importante et dangereuse du débit circulatoire à chaque organe

2.       Aigue: à la fois intense et d’installation rapide: souffrance des organes

-précocement: peau, rein, foie

-puis tous les organes y compris le cerveau et le coeur

 

Etiologies

Classification à intérêt clinique:

1.       Choc hypovolémique

2.       Choc septique

3.       Choc cardiogénique

4.       Choc par obstacle au flux sanguin

5.       Choc neurogène

6.       Choc anaphylactique

7.       Choc endocrinien

8.       Choc anoxique

9.       Chocs complexes et divers:

Choc traumatique

Choc obstétrical

Choc survenant au cours de l’acte opératoire et les quelques heures qui suivent

Choc des PAG

Choc des pancréatites

 

L’état de choc est un syndrome d’étiologie diverse, caractérisé par une insuffisance circulatoire aiguë et se manifestant essentiellement par une hypotension artérielle.

 

La cause la plus fréquente est une hémorragie interne ou externe.

 

Le personnel soignant doit bien savoir que :

1.- Elle doit garder son calme et rassurer le malade

2.- Il est capital de prendre et de noter le rythme du pouls et les chiffres de la tension artérielle dans toutes les urgences.

3.- Dès l'arrivée, il faut faire un groupe sanguin d'urgence puisque le meilleur matériel de remplacement est le sang frais isogroupe.  Mais la transfusion de remplacement n'est utile que lorsque l'hémostase est faite (sinon c'est le tonneau de Danaïdes).

4.- La position et l'oxygénothérapie sont importants.

5.- Chez un grand traumatisé: il y a hémorragie et choc  traumatique.

 

Physiopathologie de choc :

 

Tout état de choc comporte:

1.       Syndrome hémodynamique général

2.       Modifications des circulations locales

3.       Troubles de la microcirculation: souffrance des organes et troubles métaboliques

4.       Réactions endocriniennes

 

Principales caractéristiques du métabolisme au cours du choc

 

-Augmentation de la glycogénolyse et inhibition de l’entrée du glucose dans les cellules

-Blocage de l’entrée du pyruvate dans le Cycle de Krebs …> glycolyse anaérobie avec formation de l’acide lactique

-Diminution de la production d’énergie cellulaire et diminution du taux ATP

-Diminution efficacité de la pompe à Na: entrée H2O et Na+  dans les cellules avec sortie du K+.

 

Conséquences générales des troubles de la microcirculation

                      Acidose métabolique

                      Coagulopathie de consommation

                      Fibrinolyse

                      Activation des kinines

                      Libération de trypsines …..

                      Lésions des organes

 

Réactions endocriniennes

1. Hypersécrétion catécholaminique (Adrénaline et Nor Adrénaline)

   -Tachycardie, vasoconstriction, -Vasodilatation (coeur & cerveau)-Glycogénolyse, augmentation acides gras  -Coagulopathie

2. Hypersécrétion ADH si hypo volémie

3. Augmentation sécrétion d’ACTH et cortisone (5 à 10x)

4. Mise en jeu du système Rénine-Angiotensine entraînant ischémie corticale et tubulopathie

 

CLASSIFICATION SOUS L’ANGLE PHYSIO-PATHOLOGIQUE ET PATHOGENIQUE

1. Choc hypovolémique: le facteur initial est une diminution de la volémie

2. Choc vasogène: les phénomènes initiaux se situent au niveau de la microcirculation dont les vaisseaux sont lésés par la cause du choc. Ex: choc toxi-infectieux et certaines formes de choc anaphylactique

3. Choc neurogène: la cause primitive est une atteinte des voies nerveuses artérielles de la vasoconstriction ……> vasoplégie et veines: diminution circulation de retour et du GC.

4. Choc cardiogénique: défaillance de la pompe cardiaque comme phénomène primitif.

 

Signes cliniques

1.Choc froid: sans fièvre : tableau habituel

-Choc d’intensité modérée: anxiété, pâleur des téguments, refroidissement des extrémités cyanosées, polypnée, sueurs froides, tachycardie, hypoTA avec pincement de la différentielle, oligurie (diurèse horaire <500 ml/24hrs)

-Choc grave: agitation, marbres violacées au niveau des extrémités et paroi abdominale, refroidissement des extrémités avec aspect oedématié de la peau, polypnée, hypoTA sévère (TS< 70 cm Hg), tachycardie (>100/min), anurie (diurèse horaire < 100 ml/24hrs)

2.    Choc chaud: (avec fièvre) TA conservée ou diminuée, vasodilatation cutanée, peau erythrosique    > choc froid.

 

Signes biologiques

Acidose métabolique: hyperlactatémie et à la rétention des sulfates et phosphates – (tachypnee)

Hyponatrémie

Hyperkaliémie

Hyperglycémie…….> hypoglycémie

Hémoconcentration avec augmentation de l’hématocrite et protides

 

Conduite de diagnostic devant un état de choc

Le souci du clinicien est double;

-Recherche de l’étiologie

-Préciser la forme physiopathologique du choc: ? Part respective du facteur hypovolémique et du facteur cardiogénique

 

1.       Etiologie

Interrogatoire approfondi

Examen physique complet

Rechercher toujours si la forme du choc n’est pas complexe ou multiple.

 

2.    ?Forme physiopathologique

 

1. Diminution de la masse sanguine : hémorragique, brûlures, déshydratation (Forme le plus frequente) 

2. Diminution du tonus vasculaire : anaphylactique, toxi-infectieux, anesthésie rachidienne

3. Diminution du débit cardiaque (Choc cardiogénique) : Infarctus, insuffisance cardiaque, tamponnade, embolies.

 

La reconnaissance précoce du choc hémorragique et une intervention rapide et systématique aide à éviter des issues indésirables.

 

1. Les cliniciens doivent savoir reconnaître les signes cliniques du choc hémorragique ; surtout hypotension tachycardie et pâleur.  Aussi : état mental altéré, tachycardie, défaillance cardiaque, hypotension (orthostatique), arythmies, oligurie, anurie, tachypnée,  insuffisance respiratoire, anémie, acidose.

 

2. La réanimation d’un choc hémorragique doit comprendre le rétablissement du volume de sang circulant en plaçant deux  voies intraveineuses de gros calibre et en faisant rapidement une perfusion équilibrée de solutés cristalloïdes.

 

3. Les solutés cristalloïdes ou colloïdes isotoniques (Hemacel) peuvent être utilisés pour le remplacement du volume sanguin en cas de choc hémorragique. Il n’y a pas lieu d’utiliser des solutions de dextrose hypotonique pour le traitement d’un choc hémorragique.

 

4. Une transfusion de composants sanguins est indiquée quand on a documenté les insuffisances par une évaluation clinique ou des analyses hématologiques.

 

5. Les agents vasoactifs sont rarement indiqués pour le traitement du choc hémorragique et leur utilisation ne devrait être envisagée que si le remplacement du volume sanguin est complet, si l’hémorragie a cessé et si l’hypotension demeure. Idéalement, ils devraient être administrés dans un contexte de soins intensifs et avec l’aide d’une équipe multidisciplinaire.

 

6. En cas de choc hémorragique, il est recommandé d’assurer une prompte reconnaissance de la source de l’hémorragie et l’arrêt rapide du saignement, tout en prenant des mesures de réanimation.

 

En général le traitement de choc inclus :

 

1.       Position du malade (tête en bas)

2.       Administration par voie IV des liquides et des médicaments.

3.       Sympathicomimétiques (choc par manque de tonus vasculaire)

4.       Analgésie

5.       Oxygène

6.       Corticostéroïdes

7.       Antibiotiques (choc infectieuse)

8.       Digoxine

 

Bases du traitement

1.       Thérapeutiques essentielles

2.       Thérapeutiques adjuvantes

3.       Traitement étiologique

4.       Thérapeutiques discutées

5.       Mesures thérapeutiques spéciales

 

Thérapeutiques essentielles

1.       Remplissage vasculaire

2.       Usage des drogues à propriétés inotropes positives

3.       Usage des vasoconstricteurs

4.       Usage des vasodilatateurs

 

Thérapeutiques adjuvantes

1.       Position du malade

2.       Oxygénothérapie

3.       Traitement de l’acidose

4.       Traitement des troubles de l’hémostase

 

5.       Assistance circulatoire

 

Traitement étiologique

Hémorragie: hémostase

Infection: AB

Infarctus: anticoagulants

Embolie pulmonaire: anticoagulants et fibrinolytiques

Tamponnade: ponction péricardique

Intoxications sévères: épuration rénale

Traitements discutes

1.       Usage des corticoïdes:

-Choc avec atteinte lysosomiale,

-Augmentation activation enzymatique: choc anaphylactique, choc infectieux, chocs des pancréatites aiguës.

-Doses: 1-6g/j x1-3 jours

       2. Usage des anti-enzymes: chocs des pancréatites. Mec: anti-kinines, anti trypsine

 

1. Mesures thérapeutiques spéciales

1.       Rein de choc

-IRA organique: Lasix 160mg/3h. Objectif: obtenir 4-5 l/24h

-Traiter l’hyperkaliémie

-Alcalinisants

-Epuration extra-rénale

 

2. Poumon de choc

-Eviter les facteurs iatrogènes: apports liquidiens excessifs, hautes concentrations d’O2, surinfections,…

-Traiter l’hypoxémie réfractaire: respiration artificielle avec pression positive en fin d’expiration

 

 

2) Choc septique.

Outre le choc traumatique, la septicémie, c'est-à-dire l'infection généralisée avec ou sans choc, tient une place très importante en chirurgie. Une infection généralisée aiguë peut donner d'emblée le tableau d'une hypotension avec hypothermie et tachycardie. Les organes suivants sont particulièrement lésés par une septicémie:

- poumons: atélectasie,

- foie: l'hypoxie hypovolémique peut engendrer une "spirale acidotique métabolique fatale", se traduisant par une perturbation fonctionnelle et morphologique des hépatocytes, surtout dans les mitochondries, pouvant aller jusqu'à la mort de la cellule,

- cœur: la septicémie est probablement accompagnée   d'une production des facteurs dépressifs du myocarde,

- reins: insuffisance des reins.

 

Pathogénie: rôle possible des endotoxines. 

Traitement : Antibiotiques et corticostéroïdes.  Malheureusement vivant ou mort (par les antibiotiques) les bactéries libèrent les endotoxines, donc la réponse au traitement est lent.

 

3) Réaction de choc anaphylactique et choc anaphylactoïde.

 

Il faut considérer le choc anaphylactique comme une perturbation grave de la circulation, provoquée par des mécanismes immunologiques. Il se caractérise par:

- l'apparition du syndrome en quelques minutes après l’injection (par exemple) d’un antibiotique.

- évolution très rapide accompagnée de prurit généralisé, en général érythème et plaques d'urticaire. Conjonctivite, crise d'asthme frissons, angoisses, parfois vomissements et diarrhée. Un pouls extrêmement  élevé, une baisse de la tension artérielle et une perte de connaissance indiquent une évolution fatale.

- ce tableau de crise est rapidement réversible par une thérapeutique appropriée. (Adrénaline im)

 

Les anticorps sont le "primum movens" du choc anaphylactique mais les symptômes graves sont provoqués par des médiateurs.

 

Le traitement d’urgence est une ampoule de 1/1000 adrénalines par voie intramusculaire.

 

Chapitre 9  Quelques Soins d’urgence

 

1.  L'HEMORRAGIE

 

A. L'hémorragie externe

Il est important de savoir reconnaître l'origine artérielle ou veineuse de l'hémorragie.

L'hémorragie artérielle: le sang est rouge, il jaillit par saccades rythmées par les systoles. Cette hémorragie peut être d'origine superficielle ou profonde.

L'hémorragie veineuse: le sang qui s'écoule est rouge sombre. L'hémorragie est continue sans saccades. Elle peut être superficielle ou profonde.

 Bien souvent en fait, l'hémorragie est mixte, artérielle et veineuse. Dans la majorité des cas, c'est alors l'hémorragie artérielle qui domine le tableau clinique.

Traitement des hémorragies externes

L'urgence de l'acte médical devant ce tableau d'un vaisseau qui saigne au dehors est évidente. S'il y a nécessité de transporter le blessé, l'hémorragie doit être pratiquée sans tenir compte d'une éventuelle hémostase spontanée qui est toujours trop précaire.

a. La compression en amont doit suivre des règles précises:

La compression en amont signifie du côté du coeur pour une artère, du côté de la périphérie pour une veine.

- Le GARROT: en général, c'est un lien élastique plat auquel on demandera la striction la plus petite qui suffit à arrêter l'hémorragie. Règles de la mise en place d'un garrot:

                * le serrer suffisamment

                * le poser le plus près possible au-dessus de la plaie

                * toujours marquer l'heure à laquelle il a été posé.

Un garrot ne doit pas être conservé plus que 20 minutes sous peine de gangrène. Apres 1 minute il peut être resserrer.

Enfin, le garrot doit être réservé aux hémorragies artérielles uniquement et proscrit dans les hémorragies veineuses.

 Le pansement compressif suffit pour parer aux petites hémorragies et en particulier aux hémorragies veineuses.

La compression digitale peut être parfois le seul mode praticable, c'est le cas de la sous-clavière sur la première côte par exemple.

La fermeture provisoire par un fil passé en masse peut être un moyen rapide et efficace pour pallier temporairement à une hémorragie externe lorsque les autres procédés sont inapplicables par exemple à la fesse.

b. Cas particuliers

(1) Artères iliaques: compression manuelle de l'aorte.

(2) Vaisseaux du cou: compression digitale

(3) Tête et face: compression, tamponnement

(4) Rupture des varices (membre inférieur): compression en aval. Élévation du membre inférieur.

c. Le traitement chirurgical

(1) Hémostase par: ligature suture artérielle

(2) Coagulation électrique est un excellent procédé pour les  petits vaisseaux.

d. Le traitement général : transfusion.

 

B.- L'HEMORRAGIE INTERNE

Le syndrome d'hémorragie interne est schématique et ses signes sont d'autant plus nets et plus graves que l'hémorragie a été plus rapide. 3 grands ordres de signes:

1.- Les signes physiques:

                - pâleur interne des téguments

                - décoloration des muqueuses

                - les sueurs froides (face, front, paume, poitrine).

                - respiration rapide avec une dyspnée parfois intense.

-                                  à la palpation, les téguments sont froids et en particulier les extrémités des membres.

2.- Les signes fonctionnels:

                - malade angoissé

                - il accuse d'emblée des troubles sensoriels importants: bourdonnements d'oreille, éblouissements

                - la soif est vive

                - parfois un relâchement des sphincters.

3.- Les signes généraux: sont particulièrement IMPORTANTS

a. Le pouls: est mou, faible, inégal et filant.

Il est surtout très rapide et c'est l'accélération progressive qui est grave, le pouls devenant vite in comptable.

Il disparaît dans l'ordre: radiale, fémorale, carotide jusqu'à devenir imprenable.

b. La tension artérielle:

C'est un excellent renseignement pour fixer le pronostic et suivre l'évolution et l'efficacité du traitement.

La tension artérielle baisse de demi-heure en demi-heure et elle est alors bien difficile à prendre. C'est le pincement de la différentielle au cours de l'évolution qui est un élément de mauvais pronostic.

c. La température: il existe une hypothermie parfois importante avec abaissement de plusieurs degrés.

Conduite à tenir

1. rechercher la cause de l'hémorragie interne

2. instituer un traitement d'urgence en sachant le danger qu'il y a à transfuser un malade avant d'avoir pratiqué l'hémostase.

Les grandes causes: 2 sortes

1. Les causes traumatiques:

   - contusion de l'abdomen: au premier plan la rupture splénique. Parfois: Foie, rein,... (HEMOPERITOINE)

   - plaies de l'abdomen

   - hémothorax

2. Les causes pathologiques:

   - rupture d'une GEU (grossesse extrautérine).

   - hémorragies digestives: estomac, duodénum

   - rupture d'anévrysme.

     ----->  CHOC HEMORRAGIQUE.

 

2- CONDUITE A TENIR DEVANT UN NOYE

La noyade peut relever d'un triple mécanisme:

                - Une immersion qui entraîne une syncope cardiaque

                - Une hydrocution thermo-mécanique

- Une submersion qui entraîne une syncope cardiaque.

Chacun de ces mécanismes nécessite un traitement particulier, c'est-à-dire:

                - soutenir la reprise de l'activité cardiovasculaire avec massage cardiaque externe.

                - rétablir la perméabilité des voies aériennes

                - rendre efficace la ventilation pulmonaire.

La victime est très souvent en état de mort apparente, la respiration ainsi que le coeur sont arrêtés. De ces notions

(1) Avant de faire quoique ce soit, un certain nombre de gestes doivent être réflexes.

  -             déshabiller le noyé

  -             le mettre en position déclive et s'il s'agit d'un enfant le suspendre par les pieds. Ceci permet d'évacuer le liquide et les mucosités se trouvant dans la bouche et le pharynx.

  -             maintenir la bouche ouverte par n'importe quel moyen en introduisant un objet quelconque entre les dents.

(2) La respiration artificielle est à mettre systématiquement en oeuvre.

(3) Les autres soins:

    - réchauffement du noyé

    - asphyxie: faire une saignée sur une veine turgescente

    - arrêt respiratoire: analyptiques respiratoires (colamine) analyptiques cardiovasculaires (éphédrine)

    - syncope par inhibition: 10 cc Novocaïne 1 % en intracardiaque.

Durée des soins:

1.             Respiration artificielle: la continuer très longtemps car des mouvements respiratoires peuvent apparaître au delà de toute espérance surtout en cas d’hypothermie..

2.             Si la conscience revenait: surveillance en milieu hospitalier pendant 48 heures sous antibiotiques.

3.             Si le coma persiste: évacuation sur un centre spécialisé.

 

3. CONDUITE A TENIR DEVANT UN ELECTROCUTE

 

Comme pour les noyés, les soins doivent être donnés sur  place.

(1) Temps initial:

Il comporte une série d'actes ayant pour but de dégager l'électrocuté.

    - L'isolement de sauveteur est un temps essentiel

    - Couper le courant